袁冰 秦麗影 王爽

（四平市中心醫(yī)院，吉林四平136000）

急性心肌梗死（AM I）是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷（大多是由于冠脈內血栓形成），使相應心肌持久而嚴重的缺血導致的心肌壞死，是冠心病臨床類型中最為嚴重的疾病。該類患者由于年齡偏高，常同時合并多種疾病，本文通過對1例心肌梗死伴心力衰竭、肺內感染、糖尿病患者的藥學服務，探討臨床藥師在臨床實踐的工作重點。

1 病例

患者，男，60歲，因冠心病、AM I、心力衰竭為求進一步治療入院。5天前出現(xiàn)咳嗽，咳鐵銹色痰，心悸，氣短，呼吸困難，不能平臥，無發(fā)熱、無心前區(qū)疼痛，浮腫。在家靜脈滴注頭孢吡肟及左氧氟沙星2 d，無好轉；在他院治療3 d后無好轉。既往有冠心病、心力衰竭病史6年，平時服用呋塞米、螺內酯、依那普利，可從事較輕的家務勞動。否認糖尿病病史，否認藥物食物過敏史和藥物不良反應史。

入院查體：體溫36.2℃，心率96次/m in，呼吸22次/m in，血壓145/80 mmHg，神志清晰，呼吸急促，端坐位，顏面口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈充盈，胸廓對稱，雙肺可聞及干濕啰音，心律齊，雙下肢輕度浮腫。心電圖：V1～V6導聯(lián)ST段上抬0.15mV，T波倒置；肺CT：雙肺支氣管擴張合并感染；血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.3×109/L，中性粒細胞百分比78.9%。隨機血糖20.0 mmol/L，空腹血糖15.7 mmol/L，餐后2 h血糖21.8 mmol/L，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ級、肺部感染、2型糖尿病。

2 治療過程

患者入住重癥監(jiān)護病房后，給予硝酸異山梨酯片擴冠，改善心肌缺血；阿司匹林抗血小板聚集，那曲肝素鈣、氯吡格雷抗凝；瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊；依那普利改善心肌重構，地高辛增加心臟正性肌力，呋塞米、螺內酯聯(lián)合利尿，改善胸悶癥狀；重組人胰島素注射液（甘舒霖R）調整血糖；同時給予痰培養(yǎng)＋藥敏試驗檢查，等待結果的同時選用頭孢西丁鈉行經驗性抗感染治療。

3 藥學監(jiān)護

藥師通過與患者家屬交流，結合病歷資料及檢查結果，制定初步藥學監(jiān)護計劃，主要監(jiān)護抗感染藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物、擴冠藥物、利尿藥、中藥注射劑、胰島素等藥物間相互作用和不良反應。

3.1 AM I藥物治療的藥學監(jiān)護

AM I藥物治療原則一般包括：擴張冠脈、抗血小板聚集、抗凝、調脂穩(wěn)定斑塊，同時治療并發(fā)癥，如本例患者并發(fā)的心力衰竭的治療。硝酸酯類藥物常用于擴張冠脈血管，減輕心臟負荷，緩解心肌缺血癥狀。醫(yī)師給予硝酸異山梨酯片10 mg，tid，口服。臨床藥師每天應關注患者血壓及是否有頭痛、乏力、惡心等血壓過低導致的低灌注情況發(fā)生，一般控制舒張壓不應低于60 mmHg，以防止加重冠脈缺血。

抗血小板治療應用的是阿司匹林腸溶片100mg、氯吡格雷片75 mg。以上兩種藥從不同機制抑制血小板凝聚，聯(lián)合用藥可以強化對血小板聚集的抑制作用，增強抗栓效果，但同時會增加出血的風險[1]，胃腸道的并發(fā)癥更為常見[2]。臨床藥師查房時首要的藥學監(jiān)護點是監(jiān)護出血相關的癥狀及相關的實驗室檢查結果。詢問患者刷牙時是否有牙齦出血發(fā)生、尿液及糞便是否異常、觀察患者皮膚是否有出血點存在以及有無意識障礙及肢體活動異常等，認真查看患者的出凝血時間及血小板計數(shù)等檢查結果，如下降至原數(shù)值的20%以下，需采取停藥等措施。該患者治療期間無異常現(xiàn)象。

3.2 抗心力衰竭治療藥物應用的藥學監(jiān)護

心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留，治療目的是通過降低肺毛細血管楔壓或增加心排血量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，可選用的藥物有利尿藥、血管擴張劑或正性肌力藥。臨床醫(yī)師選用呋塞米＋螺內酯聯(lián)合利尿，一方面加大利尿效果，更主要的是利用螺內酯導致高鉀血癥的不良反應消除呋塞米的低鉀血癥，同時還給予依那普利，也是在改善心肌重構的同時利用其可導致高鉀血癥的不良反應，對抗呋塞米引起的低鉀情況，但這種對抗并無量化的關系，同時也存在個體差異，故仍需定期查血離子濃度。臨床藥師在查房過程中，須密切觀察患者臨床癥狀，是否有乏力、心慌等不適癥狀。

該患者由于合并心力衰竭，需控制液體入量，補鉀不宜采用靜脈給藥，醫(yī)師給予氯化鉀緩釋片（補達秀）1 g，tid，口服。臨床藥師認為：緩釋制劑的劑型特點之一，就是減少了普通劑型給藥所呈現(xiàn)血藥濃度的峰谷現(xiàn)象，使血藥濃度保持在比較平穩(wěn)持久的有效范圍內，提高了藥物的安全性。氯化鉀緩釋片主要是避免了氯化鉀常釋劑型血藥濃度峰值時的胃腸道刺激癥狀，使血藥濃度保持在較平穩(wěn)的有效范圍內。該藥藥品說明書建議1 g，bid，超說明書劑量用藥容易造成體內鉀離子有較大的峰谷值，一是不利于鉀離子的監(jiān)測，二是可能會出現(xiàn)胃腸道的刺激癥狀，造成患者依從性差，建議醫(yī)師按說明書用藥，改為1 g，bid，醫(yī)師采用了建議。同時，臨床藥師向患者及家屬說明，為了減輕患者的心臟負荷，在給予利尿藥的同時，應控制日常飲食的液體入量，盡量少喝水，原則是不渴不喝。

3.3 抗菌藥物應用的藥學監(jiān)護

患者入院時胸悶，咳鐵銹色痰，伴白細胞升高，聽診肺部有啰音，診斷為肺部感染。對于老年人或有基礎疾病者，最有可能的病原菌以肺炎鏈球菌、流感桿菌為主[3]，尤其是伴咳鐵銹色痰。臨床醫(yī)師在未獲得痰培養(yǎng)和藥敏試驗結果前，給予該患者頭孢西丁鈉2.0 g，bid，靜脈滴注。臨床藥師分析認為：頭孢西丁鈉為頭霉素類抗生素，對革蘭陽性菌及陰性菌的殺菌強度相當于第二代頭孢菌素類，在抗菌譜方面較第二代頭孢菌素類更擴大了對厭氧菌的范圍，選藥合理。但頭孢西丁鈉為時間依賴型抗菌藥物，且無后遺效應，其殺菌效果取決于血藥濃度超過最小抑菌濃度的時間，其持續(xù)時間應超過給藥間期的40%～50%才能獲得最佳治療效果。建議頭孢西丁鈉2.0 g，3～4次/日，靜脈滴注，醫(yī)師采用了建議。抗菌藥物治療第8天，考慮到抗生素相關性腹瀉的出現(xiàn)與長期使用廣譜抗生素、中老年、有基礎疾病等因素密切相關[4]，建議醫(yī)生為預防菌群失調，給予雙歧桿菌嗜酸乳桿菌腸球菌三聯(lián)活菌0.42 g，tid，口服。查房時，臨床藥師向患者詳細交代該藥是一種腸道益生菌，容易被抗菌藥物殺滅，需與抗菌藥物間隔2 h服用，否則將無法完成調整菌群的作用。

3.4 胰島素應用的藥學監(jiān)護及服務

該患者入院前未曾關注過血糖，入院后測血糖升高，診斷為2型糖尿病。由于該患者是初次使用胰島素，在胰島素用量方面宜從小劑量開始，監(jiān)測血糖值，及時調整用量，以防出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。宜先從速效胰島素開始調整血糖，可逐步過渡到預混胰島素1～2次/日。該患者使用重組人胰島素注射液（甘舒霖R）治療的第3～6 d，血糖有較大波動，空腹血糖在10.0～14.7mmol/L之間波動，餐后血糖在13.3～21.7 mmol/L之間波動。臨床藥師分析認為：血糖的波動不排除與患者的飲食、情緒有關；同時需加強對空腹血糖的控制，建議胰島素改為70-30混合人胰島素（諾和靈30R）早、晚餐前30 m in，皮下注射，可有效控制早餐前的血糖，醫(yī)生未采納，經內分泌科會診，將重組人胰島素注射液（甘舒霖R）調整為10 U，三餐前30 m in皮下注射，同時餐前口服阿卡波糖50mg。查房時臨床藥師指導患者正確服用阿卡波糖。

3.5 營養(yǎng)心肌藥物的藥學監(jiān)護

針對該患者入院時的胸悶癥狀，醫(yī)師給予紅花黃色素100 mg靜滴以輔助治療。臨床藥師分析認為：紅花黃色素為中藥注射劑，療效無循證醫(yī)學依據(jù)，藥品安全性不易掌控，在該患者的治療中僅起到輔助作用，同時因患者有心力衰竭癥狀，控制液體入量，建議停止該藥的使用，醫(yī)師采納。

4 討論

臨床藥師在參與藥物治療過程中，利用藥學專業(yè)知識協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理用藥方案，提高了藥物治療效果，減少了不良反應的發(fā)生，對臨床合理用藥起到了很好的推動作用，同時對患者用藥進行了宣傳教育，使患者對疾病、藥物有了更詳細的了解，提高了用藥依從性，尤其對于接受多藥治療的老年病人來說，臨床藥師的指導尤為必要[5]。

[1]林燕.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在心血管疾病中的應用現(xiàn)狀[J].中國藥房，2010，21（4）：380-381.

[2] 張慶翔，劉劍剛，史大卓.氯吡格雷常見不良反應與抗血小板藥物的相互作用[J].微循環(huán)學雜志，2012，22（2）：97.

[3]《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：399.

[4]何思民.186例抗生素相關性腹瀉的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（26）：146-147.

[5]王啟平，陳省，黃立相.藥學保健對患者用藥依從的對照觀察[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27（12）：1739-1741.