肖紅，劉福水，郭長青

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.江西中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

肩周炎(全稱肩關(guān)節(jié)周圍炎)是發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性病變和慢性無菌性炎癥?；蚍Q為“肩痹”、“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”、“老年肩”、“肩關(guān)節(jié)周圍炎”等。以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動功能障礙為主要表現(xiàn)的肩部經(jīng)筋病變，是臨床的常見病、多發(fā)病，多為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)較右側(cè)多見，少數(shù)可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。好發(fā)于50歲左右的中老年人，女性發(fā)病率略高于男性，多見于體力勞動者。本病多由風(fēng)寒之邪乘虛侵入肩部，致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢，經(jīng)筋運(yùn)動關(guān)節(jié)的功能失司而發(fā)?。?］。

1 經(jīng)筋診斷

本病主要癥狀是肩部周圍疼痛、活動時(shí)疼痛加劇，重者不敢擺動患肢，抬舉困難。疼痛日輕夜重，常累及頸部和上肢。疼痛呈持續(xù)性鈍痛兼有陣發(fā)性刀割樣痛或似肌肉抽痛，以至輾轉(zhuǎn)不安，影響睡眠。或從夜間痛醒，難以入睡。晨起后，肩關(guān)節(jié)稍事活動疼痛可暫時(shí)減輕。急性期疼痛劇烈，早期患者多因肩關(guān)節(jié)周圍疼痛會引起局部肌肉痙攣，使肩關(guān)節(jié)活動受限，受風(fēng)著涼疼痛加重。后期肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連，導(dǎo)致各方向活動功能均有不同程度的受限，尤以外展、外旋、后伸等活動最為嚴(yán)重?；颊叨嗖荒苤赋雒鞔_的痛點(diǎn)，但經(jīng)詳細(xì)檢查后，可發(fā)現(xiàn)在肩峰下或?qū)霞「街c(diǎn)、肱二頭肌肌鍵部、三角肌的前后緣、三角肌滑囊、肩峰下滑囊、岡下肌起點(diǎn)及小圓肌起點(diǎn)等處有不同程度的壓痛?；疾≥^久者，可出現(xiàn)肩部肌肉萎縮，影響洗臉梳頭等日常活動?；颊叩募珉抨P(guān)節(jié)雖已“凍結(jié)”，但肩胛胸壁間仍可活動，并以資代嘗肩的活動。這種活動方式，常造成斜方肌、菱形肌和肩胛提肌的過度活動和肌痙攣，從而產(chǎn)生繼發(fā)的頸、肩、背痛。疼痛期的被動運(yùn)動檢查可感到由于病人疼痛、肌肉痙攣所致的活動受限。凍結(jié)期的被動運(yùn)動檢查有一特征性的體征，即在被動運(yùn)動檢查終末，檢查者可感到類似皮革狀堅(jiān)硬的抵抗感覺(終末感覺)。X線平片檢查，一般無特異表現(xiàn)［2］。

該病的發(fā)病機(jī)理正如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇所指出的:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通?！币虼?，解除此橫絡(luò)的卡壓是解決經(jīng)筋病的關(guān)鍵。解除經(jīng)筋粘連而形成的橫絡(luò)，松解強(qiáng)加于經(jīng)脈上的結(jié)絡(luò)、條瑣壓迫，這就是“解結(jié)”法［3］。

許多疾病可診察出筋結(jié)病灶。而一些現(xiàn)代疑難病證如慢性疲勞綜合征、偏頭痛等可以呈現(xiàn)廣泛性筋結(jié)病灶，因此經(jīng)筋療法即消灶理筋治療越來越得到廣泛的應(yīng)用［4］。根據(jù)患者病史、癥狀及肩關(guān)節(jié)活動受限情況，結(jié)合肩關(guān)節(jié)周圍的解剖、生理、病理特點(diǎn)，查出肩周炎準(zhǔn)確病灶。正確診治肩周炎主要在于找出最初獨(dú)立的病變，如肱二頭肌肌腱炎、肩峰下(三角肌下)滑囊炎、岡上肌肌腱炎等［5］。查找方法除了需要醫(yī)生仔細(xì)診察、尋找疼痛最明顯的部位外，還要采用運(yùn)動試驗(yàn)，觀察主動、被動和阻力運(yùn)動對疼痛的影響。如岡上肌肌腱炎表現(xiàn)為上臂外展60～120°內(nèi)疼痛最明顯的特征性疼痛弧;肱二頭肌長頭腱鞘炎表現(xiàn)為抗阻力屈肘時(shí)肱骨結(jié)節(jié)間溝部疼痛加重;肩峰下滑囊炎表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動或被動外展、外旋時(shí)肩峰下疼痛。病灶即是指此最初獨(dú)立病變而言。首先查出病灶，然后找到這些病灶上疼痛最集中、敏感點(diǎn)1～2個，即主要致痛點(diǎn)、粘連點(diǎn)，該處?？捎|及條索狀硬結(jié)，以其為主穴。它們有比較固定的位置，多位于肌腱韌帶起止處、肌腱或腱鞘經(jīng)行骨性管道及與滑囊緊貼處。肩前主要為肱二頭肌長頭肌腱經(jīng)行之結(jié)節(jié)間溝，以及喙突外緣和下緣的肱二頭肌短頭、胸小肌、喙肱韌帶起止點(diǎn);肩外主要在肩峰下滑囊，其淺部為三角肌，深部為岡上肌肌腱止點(diǎn);肩后則為關(guān)節(jié)盂后結(jié)節(jié)肱三頭肌長頭起止點(diǎn)［6］。

還要根據(jù)經(jīng)筋辨證，活動時(shí)最痛點(diǎn)在前，病屬陰筋，主要是手太陰筋;痛在肩端下緣，病屬手陽明和足太陽筋，二者均結(jié)于肩髃，痛在肩后，與手太陽筋相關(guān)，因手太陽筋循行肩后。肩關(guān)節(jié)前緣疼痛，上肢抬舉困難，屬手陽明之經(jīng)筋病癥;肩關(guān)節(jié)外側(cè)(中線)疼痛，外展困難，屬于手少陽之經(jīng)筋病癥;肩關(guān)節(jié)后緣疼痛，內(nèi)收困難，屬手太陽之經(jīng)筋病癥。

2 綜合治療

2.1 針灸

經(jīng)筋病的治療特點(diǎn)，取穴主要以痛為腧，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！?“筋病無陰無陽，無左無右，候病所在”。《靈樞·經(jīng)筋》又曰:“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。

并根據(jù)患者病史、癥狀及肩關(guān)節(jié)活動受限情況，結(jié)合肩關(guān)節(jié)周圍的解剖、生理、病理特點(diǎn)，查出肩周炎準(zhǔn)確病灶。然后找到這些病灶上疼痛最集中、敏感點(diǎn)1～2個，即主要致痛點(diǎn)、粘連點(diǎn)，該處?？捎|及條索狀硬結(jié)，以其為主穴。進(jìn)行針灸或針刀治療。

取穴除以痛為腧外，關(guān)節(jié)附近選穴是個關(guān)鍵，其中尤以經(jīng)筋結(jié)為要。上肢的經(jīng)筋病變一般采用尋摸按壓，活動患處等方法檢查。主要叫病人活動肩關(guān)節(jié)，活動時(shí)最痛點(diǎn)在前，病屬陰筋，主要是手太陰筋;痛在肩端下緣，病屬手陽明和足太陽筋，二者均結(jié)于肩髃，痛在肩后，與手太陽筋相關(guān)，因手太陽筋循行肩后。此外尚可選肩髃、天宗、曲池、陽陵泉等經(jīng)穴。

治病必求其本，還要運(yùn)用中醫(yī)的整體觀念，根據(jù)經(jīng)脈的循行部位，結(jié)合不同腧穴功用特點(diǎn)，辨證取穴。

1)肩關(guān)節(jié)前緣疼痛，上肢抬舉困難，屬手陽明之經(jīng)筋病癥，取患側(cè)肩髃、巨骨、曲池、手三里穴;2)肩關(guān)節(jié)外側(cè)(中線)疼痛，外展困難，屬于手少陽之經(jīng)筋病癥，取患側(cè)肩髎、臑會、外關(guān)穴;3)肩關(guān)節(jié)后緣疼痛，內(nèi)收困難，屬手太陽之經(jīng)筋病癥，取患側(cè)肩貞、臑俞、天宗、后溪穴。

針刺方法:尋找痛點(diǎn)即阿是穴(可以不止一個，如痛點(diǎn)廣泛取2～4點(diǎn))采用齊刺法，最痛點(diǎn)常規(guī)消毒后，根據(jù)部位深淺選擇直徑0.35mm、長40～75mm毫針，以指切法進(jìn)針，得氣后以該進(jìn)針點(diǎn)為中心，在其上下或左右1.5～2.0寸處呈45°。角加刺兩針，三針保持在同一直線上;配合肩三針，同時(shí)根據(jù)疼痛部位及經(jīng)脈的循行部位，辨證取穴。得氣后留針20～30min。同時(shí)點(diǎn)刺肩井穴，天宗穴均不留針(注意肩井穴嚴(yán)格掌握針刺深度)。每天1次，10次為1個療程，療程間隔3天，治療1～3個療程。

2.2 走罐拔罐

在病變經(jīng)筋外層的皮部治療，可走罐、拔罐。走罐、拔罐能夠吸拔沉滯于臟腑、經(jīng)脈之陰寒痼冷從皮膚、腧穴而出，并對局部筋肉有按摩作用，促進(jìn)氣血對筋肉的榮養(yǎng)。走罐部位以肩部疼痛處皮膚為主。以激發(fā)陽氣的溫煦作用，驅(qū)除痼冷。

方法:先在肩部皮膚，涂上潤滑油，再將罐拔住。然后醫(yī)者用右手握住罐底，略提起，循著上、下、左、右方向推移，或以順、逆時(shí)針走向推動，至走罐部位的皮膚紅潤、充血或出現(xiàn)瘀血斑時(shí)，才將罐起下?；技缦茸吖?，再留罐5～10min。

2.3 針刀松解

針刀具有松解粘連、疏通經(jīng)絡(luò)、解除痙攣等作用。針刀是將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀結(jié)合起來，用刀的切割解除粘連及結(jié)疤的機(jī)械性壓迫，刺激局部小血管擴(kuò)張、血流向松解部位灌滲，使血液和淋巴循環(huán)加速，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，從而恢復(fù)了病變部位的功能。大多數(shù)患者針刀治療當(dāng)時(shí)就可有不同的癥狀緩解。針刀治療省時(shí)、省力、省錢。但針刀治療一定要熟悉解剖知識，避免重要神經(jīng)、血管的損傷。針刀治療當(dāng)天不要洗澡，以防感染。治療期間應(yīng)避免受涼，并適度鍛煉，不要過分勞累。

方法:患者取坐位，術(shù)者一手握住患側(cè)肘部，被動活動患肩，找出被動活動時(shí)的最明顯疼痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)1～4個，用紫藥水作好標(biāo)記。皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無菌巾，對于部分疼痛敏感患者可使用局麻。取10mL一次性注射器1支，利多卡因稀釋至1%，術(shù)者左手拇指觸及患者疼痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)，右手持注射器直刺深入，回抽無血，緩慢注射，浸潤麻醉。取漢章4號針刀，將刀口線與肌內(nèi)韌帶走行方向平行刺入患處的壓痛點(diǎn)，垂直于皮膚進(jìn)針，直至骨面，縱行疏通，橫行剝離2～3刀，出針刀，貼創(chuàng)可貼。5～7天治療1次，3～5次為1個療程。注意事項(xiàng):必須熟悉局部解剖，避開體表的血管、神經(jīng);在深層組織要邊探索邊進(jìn)針，如針刀碰到神經(jīng)時(shí)患者訴有麻木、觸電感，如碰到血管則訴疼痛，此時(shí)應(yīng)輕提轉(zhuǎn)刀鋒，稍移動刀鋒1～2mm再繼續(xù)進(jìn)針刀［7］。

2.4 配合推拿按摩

推拿治療具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、松解粘連的功效，對止痛和松解孿縮或枯連組織，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動有重要的作用。一般應(yīng)先治痛，后治功能障礙。當(dāng)癥狀以肌肉痙攣和疼痛為主時(shí)，宜解痙止痛，手法應(yīng)輕柔和緩。

方法:在針刀治療結(jié)束以后，讓患者取較舒適的坐位或臥位，患肢外展，醫(yī)者立于患側(cè)，一手握住上臂外展平肩，另一手在患肩先用手法推拿按摩，主要手法為搖肩松縫，順經(jīng)點(diǎn)絡(luò)。醫(yī)者先用掌指揉動肱二頭肌長、短頭肌腱、三角肌，力度適中。之后采用彈撥手法，醫(yī)者按肌肉走行方向點(diǎn)按、彈撥岡上肌、大菱形肌、小菱形肌、肩胛提肌，充分放松軟組織。醫(yī)者掌揉患肩部，繼之疊手掌心按壓岡上肌止點(diǎn)處，再雙手掌在患肩前后揉搓，掌壓、指壓、指揉及彈撥手法治療重點(diǎn)作用于三角肌。以病人的耐受力為限，最后以數(shù)次外展患側(cè)肩關(guān)節(jié)結(jié)束，要注意不要用粗暴手法，共計(jì)30min，每2日1次。

2.5 功能鍛煉

經(jīng)此治療，肩關(guān)節(jié)周圍大部分粘連軟組織松解后，必須進(jìn)行功能鍛煉，將部分未松解開的粘連組織拉開，才可完全治愈。方便又行之有效的方法是“爬墻法”，主要是外展活動:患者距墻面30cm側(cè)身而立，與墻面成90°，以患者頭部抵住，患肩盡量外展，前期囑患者將患肢外展上舉一定程度，此時(shí)患者自覺疼痛不能繼續(xù)上舉即可，患者手指觸及一面墻壁可做標(biāo)記標(biāo)明高度，后利用墻壁為支撐，加大肩關(guān)節(jié)活動度數(shù)，爭取手指所達(dá)墻面的高度每日都有所進(jìn)步，功能鍛煉應(yīng)貫徹于整個治療過程的始終。如此反復(fù)按壓5～6次。患者可根據(jù)自己的實(shí)際情況決定每日鍛煉的次數(shù)，每鍛煉2～3天后可逐漸加高標(biāo)記的高度，大部分患者經(jīng)10多天的鍛煉后，肩關(guān)節(jié)上舉后伸功能恢復(fù)正常，小部分患者堅(jiān)持鍛煉即可痊愈。

3 病案舉例

王某某，女，51歲，2012年5月l日初診。自訴半月前因勞累后感受風(fēng)寒而致右肩部酸痛，夜間尤甚，難以入睡，肩部活動受限，不能梳頭、穿衣。經(jīng)貼敷止痛膏治療未效，近四天來肩部疼痛加重，且連及上臂，右上肢活動不靈活，抬舉困難。檢查:右肩前外側(cè)壓痛，肩關(guān)節(jié)外展70°，前屈70°，后伸20°，后伸內(nèi)旋時(shí)右手手指僅能觸及第五腰椎。X線攝片檢查:右肩關(guān)節(jié)未見異常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉遲、尺部沉取無力。診斷:肩周炎(右側(cè))。證屬肝腎不足，寒濕阻滯。治宜溫經(jīng)散寒，滋補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)。取穴:尋找痛點(diǎn)即阿是穴(右側(cè))、肩髃(右側(cè))、肩髎(右側(cè))、肩貞(右側(cè))、臂臑(右側(cè))、曲池、外關(guān)、合谷、條口透刺承山(左側(cè))。操作:阿是穴(右側(cè))、肩髃(右側(cè))、肩髎 (右側(cè))、肩貞(右側(cè))用齊刺法，其余穴位常規(guī)刺法。深刺并施溫補(bǔ)法，以散寒濕之邪，補(bǔ)肝腎之不足;再用電針刺激及TDP照射局部，以舒筋活血通絡(luò)。然后，患肩局部走罐，再留罐5min，以散淺表之寒邪。每次治療30min，隔天治療1次。再然后進(jìn)行針刀治療，在肩部痛點(diǎn)明顯處，用龍膽紫做好標(biāo)記，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，刀口線與三角肌纖維走向平行刺入。針刀在該處作縱行疏通剝離。如刀下感覺硬結(jié)，可作切開。另在岡上肌、岡下肌腱緣縱行切開2～3點(diǎn)。術(shù)后傷口用創(chuàng)可貼包扎，48h后去除。每周治療1次，2次為1個療程。針刀治療結(jié)束以后，讓患者取較舒適的坐位或臥位，患肢外展給病人按摩肩部。最后，囑患者在治療期間，注意保暖，多做“爬墻”、“搖肩”等功能鍛煉。經(jīng)5次治療后，上述諸癥消失，功能活動恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

肩周炎的病機(jī)實(shí)質(zhì)是“經(jīng)筋病變”，當(dāng)經(jīng)筋結(jié)聚部位(即肌肉起止和交匯點(diǎn))因外傷后遺、積累勞損、氣血不足而復(fù)感外邪，影響經(jīng)筋“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能，即可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)動態(tài)平衡失調(diào)而發(fā)為本病。

至現(xiàn)代臨床則將“輸”引申理解為壓痛點(diǎn)。這種取穴原則開后世“阿是穴”應(yīng)用之先河，至今仍是治療各種經(jīng)筋病行之有效的方法。經(jīng)筋的病候，實(shí)質(zhì)上就是經(jīng)脈所屬的筋肉系統(tǒng)的癥候群［8］。毫針配合推拿與針刀治療肩周炎簡便易行，治療時(shí)痛苦少，患者易于接受。肩周炎的病機(jī)關(guān)鍵是“不通則痛”?！耙酝礊殡颉睂俳咳⊙ǎㄟ^引“氣至病所”，達(dá)到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，故能取得一定的療效，同時(shí)根據(jù)患者的具體證型辨證取穴，標(biāo)本兼治，對于病程較長的頑固性患者還可以選擇針刀以加大刺激量，充分松解粘連組織;配合手法、功能鍛煉，通過肩部肌肉、關(guān)節(jié)的運(yùn)動，活血化瘀，消腫止痛，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)再次粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可收到較滿意的效果［9］。

［1］陳曉莉.經(jīng)筋理論的臨床運(yùn)用［J］.陜西中醫(yī)函授，1993，16(4):32.

［2］閔本初，楊禮淑.肩凝癥小議［J］.成都體育學(xué)院學(xué)報(bào)，1980，20(4):87.

［3］王榮貴，張恩達(dá)，韓國剛.長圓針療法治療肩周炎50例［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(13):2043.

［4］田麗芳，錢中華.經(jīng)筋療法臨床應(yīng)用舉隅［J］.北京針灸骨傷學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，4(2):35.

［5］唐農(nóng)軒.有關(guān)頸肩痛問題的研討［J］.頸腰痛雜志，1999，20(3):234.

［6］劉輝.“以灶為腧”取穴針刺治療肩周炎40例［J］.中國針灸，2007，27(7):511.

［7］王建.小針刀松解術(shù)配合按摩推拿手法治療肩周炎96例體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(25):3354 －3355.

［8］盛國濱，陳劍，王靜.針刺眼部經(jīng)筋治療外展神經(jīng)麻痹臨床療效觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(1):112 －113.

［9］王順勇.小針刀松解配合手法、功能鍛煉治療肩關(guān)節(jié)周圍炎96例［J］.中醫(yī)研究，2011，24(8):68－69.