于卓

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腎衰竭是由于代謝產(chǎn)物在體內(nèi)大量潴留而呈現(xiàn)消化道、心肺、神經(jīng)、肌肉、皮膚、血液等廣泛的全身性中毒癥狀，是一種危害人類健康的常見難治性疾病。發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈快速增長趨勢(shì)，而且預(yù)后差，醫(yī)療費(fèi)用高，已經(jīng)成為全球性公共健康問題。終末期腎臟病(ESRD)的流行病學(xué)資料顯示，全球ESRD(指依賴透析和腎移植的患者)人數(shù)持續(xù)增加，每年ESRD人數(shù)的增加已超過了人口的年增長率。目前，慢性腎衰竭國內(nèi)外尚無明確治愈的方法，只能控制及延緩其進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎臟替代治療，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腎臟替代治療(包括血液透析、腹膜透析、腎移植)使ESRD患者的生命得以延長，但是由于并發(fā)癥的存在，透析仍是一種死亡率高、生活質(zhì)量不夠理想的高花費(fèi)治療。因此，尋找延緩腎臟疾病發(fā)展、推遲透析及腎移植時(shí)間的有效方法則有十分重大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

張琪教授從醫(yī)70余年，精于仲景學(xué)說，諳熟金元四大家、明清各家學(xué)派，臨床對(duì)腎系病、心腦疾病、糖尿病、肝病、神志病、風(fēng)濕病、血液病及溫?zé)岵　⒎蜗导膊〉纫呻y疾病均有豐富的經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)具特色，療效卓著。自60年代起，張琪教授將腎病的治療與研究作為主攻方向，中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病方面有著獨(dú)特的理論與臨床療效。對(duì)改善慢性腎衰竭患者臨床癥狀、提高療效、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展方面均有較好的療效。通過合理科學(xué)的中藥配伍，可標(biāo)本兼顧，提高療效。在臨床上采用辨證論治的方法，延緩慢性腎衰竭患者的病情進(jìn)展取得了較好的效果。慢性腎衰竭是由多種慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來，其病機(jī)特點(diǎn)是以虛為主，虛實(shí)夾雜;病機(jī)的核心是脾腎兩虛為本，濕濁瘀血內(nèi)停為標(biāo);脾腎兩虛貫穿其始終。張琪教授崇尚前賢李東垣補(bǔ)脾治后天和張景岳補(bǔ)腎治先天的學(xué)說，在臟腑辨證中，尤其對(duì)內(nèi)科病慢性腎炎慢性腎衰竭等重視脾腎兩臟，提出調(diào)補(bǔ)脾腎理論。現(xiàn)將張琪教授從脾腎論治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治療法則

1.1 益氣血，補(bǔ)脾腎

脾在生理上，除運(yùn)化水濕外，還有運(yùn)化水谷精微的功能，飲食入胃以后通過脾的運(yùn)化功能，將精微物質(zhì)化生氣血，使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋骨皮脈得以濡養(yǎng)，即“中焦受氣取汁變化而赤”是為血。慢性腎衰病機(jī)主要因素之一為脾胃虛弱，水谷精微不能正常運(yùn)化，氣血化生乏源，脾胃功能之強(qiáng)弱與病情預(yù)后關(guān)系極為密切，因此補(bǔ)脾胃以益氣血生化之源在治療本病中占有十分重要位置。臨床常表現(xiàn)為面色無華，唇淡舌淡，乏力倦怠，不思飲食，脘腹脹滿，泛惡作嘔，便秘或腹瀉，舌苔白膩，脈象沉弱等。治療此類型患者常用歸芍六君子湯。

1.2 脾腎雙補(bǔ)

脾與腎的關(guān)系甚為密切，是先天與后天相互滋生，相互促進(jìn)的關(guān)系，脾腎必須保持協(xié)調(diào)。脾的運(yùn)化功能，必得腎陽的溫煦蒸化才能化生氣血精微，而腎精必須依賴脾的運(yùn)化精微滋養(yǎng)，才能不致匱絕，各自維持著正常生理功能，保證機(jī)體充滿生機(jī)和活力。臨床上表現(xiàn)為面色蒼白，腰膝酸痛，小腹冷痛，腹瀉不止，畏寒肢冷，夜尿頻多，余瀝不盡，嘔吐，腹脹，顏面及四肢浮腫，舌淡胖而有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)遲弱。治療此類型患者常用脾腎雙補(bǔ)方或加味參芪地黃湯。

1.3 補(bǔ)脾腎，瀉濕濁，解毒活血

慢性腎功能衰竭往往以脾腎兩虛、陰陽俱傷、濕毒貯留、虛實(shí)夾雜出現(xiàn)者居多，臨床表現(xiàn)為面色蒼白，頭眩，倦怠乏力，氣短懶言，唇淡舌淡，腰膝酸軟，腹脹嘔惡，口中穢味，舌淡紫，苔黃，脈沉滑或沉緩等。治療應(yīng)補(bǔ)瀉兼施，正邪兼顧，補(bǔ)脾腎，瀉濕濁，解毒活血，補(bǔ)與瀉熔為一爐，扶正不留邪，祛邪不傷正。常用補(bǔ)脾腎泄?jié)釡?/p>

2 典型病例

魏某某，男，61歲，2012年2月1日初診。主訴:倦怠乏力1年，胸悶、氣短2周。病史:該患1年前無明顯誘因出現(xiàn)倦怠乏力，雙下肢浮腫，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿液分析:PRO3+，腎功:Cr340umol/L，診斷為“慢性腎衰竭”。予“尿毒清顆?！钡戎委?，效果不佳。近2周病人出現(xiàn)胸悶、氣短，復(fù)查腎功:Cr548umol/L，為求中醫(yī)藥治療來門診。既往糖尿病病史15年?，F(xiàn)癥:倦怠乏力，胸悶、氣短懶言，腰膝酸軟，嘔惡，雙下肢浮腫，舌淡紫，苔黃，脈沉滑。西醫(yī)診斷:2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功衰竭。中醫(yī)診斷:虛勞(脾腎兩虛，濕濁瘀血)。治法:補(bǔ)脾腎，瀉濕濁，解毒活血。方藥:西洋參15g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，赤芍 30g，菟絲子20g，熟地黃 20g，淫羊藿 15g，大黃 7g，草果仁 10g，紫蘇 15g，桃仁 15g，紅花 15g，丹參 20g，當(dāng)歸 20g，川芎20g，甘草15g。水煎服，早晚各1劑。

二診:2012年2月22日復(fù)診。服上方21劑，病人倦怠乏力減輕，胸悶、氣短消失，勞累后雙下肢浮腫，大便日2次，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉滑?；?yàn):尿液分析:PRO2+，腎功:Cr512 umol/L。治以益氣健脾，補(bǔ)腎活血。方藥:黃芪30g，黨參20g，山藥20g，山茱萸 20g，白術(shù)20g，當(dāng)歸 20g，何首烏 20g，菟絲子 20g，補(bǔ)骨脂15g，女貞子 20g，淫羊藿 15g，炮姜 20g，白豆蔻 15g，丹參15g，紅花15g，草果仁 15g，大黃 7g。水煎服，早晚各1劑。

三診:2012年3月21日。服上方28劑，病人全身有力，食欲增進(jìn)，腰仍稍痛，但較治療前大減，舌潤，脈沉滑。化驗(yàn):尿液分析:PRO2+，腎功:Cr386umol/L。病情穩(wěn)定。

按語:本病辨證為脾腎兩虛，濕濁瘀血，治宜溫補(bǔ)脾腎以助化源，少佐活血化濕濁之品。以扶正治本為其原則，以補(bǔ)脾益腎為主，再結(jié)合它證兼以利濕消腫、活血化瘀等。重在恢復(fù)正氣，扶正祛邪，使腎功得以恢復(fù)，常用脾腎雙補(bǔ)方治療，使陰陽調(diào)濟(jì)以助腎氣，而恢復(fù)腎之功能，助化源益氣補(bǔ)血。慢性腎衰其病本在于脾腎兩虛，為本虛標(biāo)實(shí)之證，妙在又加入丹參、當(dāng)歸、川芎等活血之品，使其改善腎之血流量，補(bǔ)消合用，其效頗佳。

［1］孫偉毅，潘麗歆.張琪教授診治慢性腎衰竭學(xué)術(shù)思想初探［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(2):71－72.