周玲鳳，張 琪

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003)

張琪，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，江蘇省新世紀(jì)科學(xué)技術(shù)帶頭人培養(yǎng)工程“333”人才，常州市創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)領(lǐng)軍人才，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)孟河醫(yī)派代表性傳承人。張教授認(rèn)為:心脹病是因先天稟賦不足，六淫外侵，氣陰虧虛;或陽(yáng)氣虛衰，血瘀水停引起的以心煩、短氣、不得臥為主要表現(xiàn)的一類(lèi)疾病。這些突發(fā)心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病左心衰竭時(shí)的表現(xiàn)，故張教授認(rèn)為可將心脹病對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“擴(kuò)張型心肌病”。筆者有幸侍診，受益匪淺，故將他治療心脹病經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)，以飱同道。

1 歷史沿革

心脹一詞最早出現(xiàn)于《靈樞·脹論篇》，云:“夫心脹者，煩心短氣。臥不安?！贬槍?duì)其治療，皇甫謐早在《針灸甲乙經(jīng)》就提出:“心脹者，心俞主之，亦取列缺。”王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“心脹者，煩心短氣，臥不安。大抵寒脹多而熱脹少，治者宜詳辨之?！敝赋鲂拿洸⌒砸院疄橹?，但亦需要辨證論治。晚清時(shí)期孟河醫(yī)派名家費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》卷四《脹病》中更加詳細(xì)地闡述了心脹的辨證論治［1］。他認(rèn)為:“心本純陽(yáng)，寒邪來(lái)犯，陰陽(yáng)相戰(zhàn)，故煩滿(mǎn)短氣，而臥不安也。治之之法，但須發(fā)其神明，摧蕩邪氣，使浮云不能蔽日，自然離照當(dāng)空，太陽(yáng)之火，不煩補(bǔ)助也?！备鶕?jù)此治則，他自擬“離照湯”治療，用藥:琥珀一錢(qián)，丹參三錢(qián)，朱砂五分，茯神三錢(qián)，柏仁二錢(qián)，沉香五分，廣皮一錢(qián)，青皮一錢(qián)，郁金二錢(qián)，燈心三尺，姜皮五分。對(duì)心脹病提出了系統(tǒng)的中醫(yī)藥辨證論治。其心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病左心衰竭時(shí)的表現(xiàn)，故王克文［2］、李雁等［3］學(xué)者提出可將心脹病對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的擴(kuò)張型心肌病。

2 病因病機(jī)

對(duì)于心脹病的病因病機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。張教授認(rèn)為:心脹病的發(fā)病以先天稟賦不足為其先決條件和根本原因。先天稟賦不足，六淫邪毒則乘虛而入，傳入于脈，內(nèi)舍于心，由于失治、誤治，邪毒久蘊(yùn)于心，致氣陰虧虛;或陽(yáng)氣虛衰，心脈痹阻，血運(yùn)不暢，心體脹大，久則血不利則為水，血瘀水停，發(fā)為本病。本病病位在心、腎，病性為平素為虛，發(fā)作期為實(shí);病理因素為血瘀、水飲。

3 治療原則

治療應(yīng)遵循標(biāo)本兼治的原則，補(bǔ)虛養(yǎng)心以培本，化瘀利水以治標(biāo)。

4 辨證論治

張教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心脹病(擴(kuò)張型心肌病)可分為氣陰兩虛、瘀水互結(jié)證，陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證，以及腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證3個(gè)證型。

4.1 氣陰兩虛、瘀水互結(jié)

癥狀:氣短喘促，心煩不寐，口干少飲，煩熱汗出，面顴暗紅;或頸部青筋暴露，尿少肢腫，舌質(zhì)紅嫩有裂紋或舌紅絳，有瘀斑，苔少，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀利水，給予心脹I號(hào)方治療。藥物組成:太子參 30 g，黨參 10 g，黃精 15 g，五味子10 g，麥冬 15 g，川芎15 g，丹參20 g，地鱉蟲(chóng)10 g，豬苓30 g，益母草30 g，楮實(shí)子15 g。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按心脹I號(hào)為張老治療心脹病穩(wěn)定期氣陰兩虛、瘀水互結(jié)型常用方。近年來(lái)，臨床上認(rèn)為持續(xù)病毒感染是擴(kuò)張型心肌病重要原因，持續(xù)病毒感染對(duì)心肌組織的損傷，自身免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷等可導(dǎo)致或誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病［4］。病毒感染后出現(xiàn)乏力、咽干、舌質(zhì)紅嫩有裂紋為熱毒耗氣傷陰之象，張教授常運(yùn)用心脹I號(hào)方治療。方中太子參、黨參、黃精、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰;川芎、丹參、地鱉蟲(chóng)活血化瘀;豬苓、益母草、楮實(shí)子利水，其中楮實(shí)子一藥兼有養(yǎng)陰利水之功。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀利水之效。

4.2 陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停

癥狀:動(dòng)則喘甚，胸悶心悸，汗出濕冷，肢冷畏寒，神疲腰酸，夜尿頻多，面浮肢腫，舌質(zhì)淡胖暗，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜益氣溫陽(yáng)、化瘀利水，給予心脹II號(hào)治療。藥物組成:制附片10 g(先煎)，桂枝10 g，茯苓 30 g，豬苓30 g，赤芍15 g，黃芪30 g，黨參15 g，益母草30 g，澤蘭15 g，丹參10 g，紅花5 g。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按 心脹II號(hào)為張教授治療心脹病穩(wěn)定期陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停常用方。擴(kuò)張型心肌病進(jìn)展一段時(shí)間后出現(xiàn)動(dòng)則喘甚、胸悶心悸、汗出濕冷、肢冷畏寒、神疲腰酸、夜尿頻多、面浮肢腫，舌質(zhì)淡胖暗、脈沉細(xì)無(wú)力等陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停之癥狀。對(duì)證治療，應(yīng)選用溫補(bǔ)陽(yáng)氣的方藥，張教授選用心脹II號(hào)治療。方中黃芪、黨參、制附片、桂枝益氣溫陽(yáng)，赤芍、丹參、紅花、益母草、澤蘭、豬苓、茯苓化瘀利水。諸藥合用，共奏益氣溫陽(yáng)、化瘀利水之效。

4.3 腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛

癥狀:心悸，動(dòng)則氣短，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，疲乏無(wú)力，舌淡紅質(zhì)胖，苔少，脈沉細(xì)無(wú)力或數(shù)，或結(jié)代。治宜填精化氣、益陰通陽(yáng)，給予左、右歸丸合生脈散加減。加減:陽(yáng)虛較甚，選右歸丸合生脈散(熟地黃 15 g，山藥 15 g，山茱萸 12 g，枸杞子12 g，菟絲子 10 g，鹿角片 20 g，制附子 10 g，肉桂3 g，紅參10 g，麥冬 12 g，五味子 15 g);陰虛較甚，選左歸丸合生脈散(生、熟地各15 g，山茱萸12 g，枸杞子 12 g，菟絲子 10 g，鹿角片 20 g，山藥 15 g，豬苓、茯苓各12 g，澤瀉 12 g，生曬參 10 g，麥冬 12 g，五味子15 g)。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按稟賦不足，素體虛弱為心脹病的常見(jiàn)病因?，F(xiàn)代研究［5］發(fā)現(xiàn):部分基因位點(diǎn)突變導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡可能是擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病機(jī)制;而基因缺陷在中醫(yī)學(xué)中常對(duì)應(yīng)于腎精虧損。張教授運(yùn)用左右歸丸與生脈散加減治療心脹穩(wěn)定期腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛型，右歸丸合生脈散方中以制附子、肉桂、鹿角片為君藥，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)髓;臣以熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾;佐以菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰。諸藥配合，生脈散益氣生津，共奏填精化氣、益陰通陽(yáng)之效。左歸丸合生脈散方中重用熟地黃滋腎填精，大補(bǔ)真陰，為君藥。山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗;山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精;枸杞子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目;鹿角片為血肉有情之品，峻補(bǔ)精髓，為臣藥。菟絲子益肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨;澤瀉，豬、茯苓利水滲濕。此4味藥為佐藥。諸藥合用，共奏填精化氣、益陰通陽(yáng)之效。

5 小結(jié)

本文總結(jié)了心脹病(擴(kuò)張型心肌病)患者在穩(wěn)定期的辨證分型論治，張教授認(rèn)為:心脹病的發(fā)病以先天稟賦不足為其先決條件和根本原因。本病病位在心、腎，病性為平素為虛，發(fā)作期為實(shí);病理因素為血瘀、水飲。治療應(yīng)遵循標(biāo)本兼治的原則，補(bǔ)虛養(yǎng)心以培本，化瘀利水以治標(biāo)。臨床按氣陰兩虛、瘀水互結(jié)證，陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證，以及腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證3個(gè)證型辨證論治，效果甚佳。

［1］朱雄華.孟河四家醫(yī)集［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2006:75.

［2］王克文.心脹病臨床探討［J］.延邊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，14(1):46－56.

［3］李雁，張麗麗，任鳳梧.淺析中醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2010，39(6):6 －7.

［4］袁璟，汪朝暉，廖玉華.從病毒性心肌炎演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病:病毒的作用［J］.臨床心血管病雜志，2012，28(2):81－82.

［5］趙敬杰，張彩，羅集.擴(kuò)張性心臟病與HLA-DR基因多態(tài)性相關(guān)性的研究［J］.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2006，17(6):61－62.