許新強 孟少華 李耀澤 許建新 張 斌

河南確山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 確山 463200

1 資料與方法

1.1 一般資料 57 例為2002-08—2011-02我院收治的去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液患者，男32例，女25例；年齡24～68歲，平均43歲；顱腦損傷41例，腦出血16例，所有病例入院后均行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積液9～38d。顱腦損傷患者為額顳部顱骨缺損合并皮下積液，腦出血患者為顳部顱骨缺損合并皮瓣下積液。所有患者均出現(xiàn)皮瓣外膨，手術(shù)切口不愈合、滲液，觸及波動感，經(jīng)CT證實皮瓣下積液。

1.2 方法 所有患者均先采用經(jīng)皮穿刺抽吸，抽吸后加壓包扎，抽吸1～3次，其中9例患者頭顱CT 證實積液消失，對于抽吸效果欠佳的患者，改為靜脈留置針穿刺持續(xù)引流，并加壓包扎，引流3～7d，平均4d；22例患者頭顱CT 證實積液量明顯減少或消失，而對于靜脈留置針穿刺持續(xù)引流仍復(fù)發(fā)的患者，改為腰大池置管引流，引流時頭部加壓包扎，引流4～15d，平均9d；23例患者頭顱CT 證實積液量明顯減少或消失。3例經(jīng)上述綜合治療后反復(fù)復(fù)發(fā)，但顱高壓癥狀不明顯，待顱骨修補手術(shù)時，可通過手術(shù)方法治療。

2 結(jié)果

本組9例單純經(jīng)皮穿刺后痊愈，占15.8%，頭顱CT 證實積液量明顯減少或消失；22例經(jīng)皮穿刺后復(fù)發(fā)，改為靜脈留置針穿刺引流而治愈，占38.6%；26例經(jīng)上述方法治療后復(fù)發(fā)，改為腰大池置管持續(xù)引流4～15d，拔管后觀察積液明顯減少或消失23 例，占40.4%，其中3 例經(jīng)綜合治療后復(fù)發(fā)，通過手術(shù)方法治療治愈，57例患者經(jīng)皮穿刺抽吸、靜脈留置針穿刺引流或腰大池置管引流治療，54例取得良好效果，有效率94.7%。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液是神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥，國內(nèi)學(xué)者對去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液進行分型，劉玉光等［1］將去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液分為4種：消退型、穩(wěn)定型、進展型、演變型。我們所述的病例類型應(yīng)歸類于穩(wěn)定型和進展型，去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，大部分臨床癥狀輕或無癥狀，可不給予特殊處理，但對于積液量大，出現(xiàn)顱高壓癥狀或出現(xiàn)手術(shù)切口不愈合滲液的患者，還是應(yīng)盡早干預(yù)，對于部分穩(wěn)定型皮瓣下積液原因我們分析可能為：（1）皮瓣下積液長期存在，使皮瓣張力增加，皮瓣下炎性滲出，炎性斑塊使蛛網(wǎng)膜活瓣粘連閉合，腦脊液不在繼續(xù)漏入皮瓣下使積液呈靜止狀態(tài)。（2）皮瓣下出血，血性腦積液刺激使蛛網(wǎng)膜活瓣閉合而使積液呈靜止狀態(tài)。（3）反復(fù)經(jīng)皮穿刺引起皮瓣下出血，出血刺激蛛網(wǎng)膜破口粘連或因穿刺后使顳肌與內(nèi)層的蛛網(wǎng)膜活瓣處移位、粘連而閉合使積液穩(wěn)定。針對上述現(xiàn)象，對于穩(wěn)定性病例多可經(jīng)皮瓣處直接穿刺抽吸使積液消失而治愈，而大部分不穩(wěn)定性病例多采取經(jīng)皮穿刺抽吸、靜脈留置針穿刺引流或（和）腰大池置管引流等綜合治療方可治愈。目前國內(nèi)有些學(xué)者治療骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液采用腹腔分流術(shù)或顱骨修補時手術(shù)治療，通過對本組病歷的分析，我們認為不妥，因為去骨瓣減壓術(shù)后的病人，除了病情重，手術(shù)除對患者身體各器官功能損傷大、恢復(fù)慢之外，還因腦脊液多呈血性，且蛋白成分高，使得分流有時限性。而修補手術(shù)多需在開顱手術(shù)3～6個月進行，加重病人負擔(dān)，而選擇經(jīng)皮穿刺抽吸、靜脈留置針穿刺引流或（和）腰大池置管引流簡單、方便、操作風(fēng)險小，并可快速改善腦脊液循環(huán)而降低皮瓣張力，這樣就有助于積液囊壁與內(nèi)層的蛛網(wǎng)膜活瓣破口的貼覆，使積液停止。本組病人中3例經(jīng)靜脈留置針穿刺引流或者腰大池置管引流后仍反復(fù)積液，后改顱骨修補手術(shù)時，手術(shù)治療后治愈。余54例病人經(jīng)皮穿刺抽吸、靜脈留置針穿刺引流或（和）腰大池置管引流等綜合治療后均效果良好，有效率達94.7%。

目前所接受的皮瓣下積液成因?qū)W說：（1）為單向活瓣學(xué)說，即外傷后或手術(shù)后蛛網(wǎng)膜撕破，腦脊液隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，卻不能返回蛛網(wǎng)膜下腔，終致硬腦膜下積液［2］。皮瓣下積液原理與此相同。（2）因為原發(fā)性腦損傷破壞了蛛網(wǎng)膜的完整性，或因處理腦損傷腦內(nèi)血腫時，術(shù)中不可避免的手術(shù)操作，破壞了蛛網(wǎng)膜的完整性，同時蛛網(wǎng)膜下腔積血影響了腦血液循環(huán)吸收，腦脊液較腦組織復(fù)張更快［3］引起腦脊液外滲等，可能促進術(shù)后皮瓣下積液的發(fā)生。除上述兩種原因外，我們認為積液的原因：去骨瓣減壓后病人腦組織腫脹嚴重，部分腦組織嵌入骨窗，壓閉骨窗邊緣處的蛛網(wǎng)膜下腔，使局部腦脊液回流不暢，促使術(shù)后皮瓣下積液的發(fā)生。術(shù)中保持硬腦膜的完整性，盡量恢復(fù)手術(shù)部位的正常組織解剖層次，如盡量修補硬腦膜，將硬腦膜與顳肌縫合，封閉硬腦膜與顳肌間的死腔可減少破裂蛛網(wǎng)膜活瓣處的腦脊液外漏，從而減少皮瓣下積液形成，達到促進蛛網(wǎng)膜破口封閉的效果。同時保持硬腦膜的完整性也可降低腦脊液滲出至硬膜外間隙，防止術(shù)后皮瓣下積液的發(fā)生。該觀點與去骨瓣減壓術(shù)患者術(shù)中使用生物型硬腦膜修補硬膜缺損，能有效預(yù)防術(shù)后皮下積液的發(fā)生相一致［4］，術(shù)后早期應(yīng)用脫水藥物，有效降低顱內(nèi)壓，避免腦組織嵌入骨窗，利于腦脊液的循環(huán)，亦可有效預(yù)防術(shù)后皮下積液的發(fā)生。

［1］劉玉光，賈濤，劉猛，等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（6）：379-382.

［2］江基堯，高立達 .繼發(fā)性顱腦損傷、外傷性硬腦膜下積液［M］／／王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：448.

［3］Aarabi B，Hesdorfferoc，Ahb ES et al.Outcome following decompresive craniectomy for malignant swelling duo to severe head injury［J］.J Neurosurg，2006，104（4）：469-479.

［4］杜其峰.硬膜修補材料在防治去顱骨骨瓣術(shù)后皮瓣下積液的分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，8（8）：69.