徐成陽(yáng) 馮德廣 王佳祥 程兆云 王 鋒 葛振偉 楊志遠(yuǎn) 林 彬 趙 輝

河南省人民醫(yī)院心臟外科 鄭州 450003

心臟外科手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷并不少見(jiàn)，如膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)損傷等，可引起呼吸衰竭、聲音嘶啞、嗆咳甚至死亡，需高度重視［1］。本文回顧性分析2009-01—2012-01我科收治的12例心臟外科直視手術(shù)后出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的臨床資料，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

986 例 住 院 患 者，男516 例 （52.3%），女470 例（47.7%）；年齡6個(gè)月～82歲（45±1.2）；體質(zhì)量6～82kg；行先天性心臟病手術(shù)患者312例（31.6%），風(fēng)濕性心臟病手術(shù)患 者507 例（51.4%），其 他 心 臟 手 術(shù) 患 者167 例（16.9%）。全部手術(shù)均在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后12例出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其中6例發(fā)生在先天性心臟手術(shù)后，4例發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病手術(shù)后，2例發(fā)生于其他心臟手術(shù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組12例患者中發(fā)生輕度周圍神經(jīng)損傷8例（66.7%）；中度周圍神經(jīng)損傷3 例（25%）；重度周圍神經(jīng)損傷1例（8.3%）。臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)為劇痛、麻痹、痛覺(jué)過(guò)敏和肌肉運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。膈神經(jīng)損傷超聲顯示膈肌運(yùn)動(dòng)減弱、固定或不規(guī)則運(yùn)動(dòng)等癥狀。喉返神經(jīng)損傷可見(jiàn)聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，患者在拔管后出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸功能不全時(shí)應(yīng)高度懷疑喉返神經(jīng)損傷。

2.2 手術(shù)種類及方式 先天性心臟手術(shù)后周圍神經(jīng)損傷6例（其中復(fù)雜先天性心臟矯正術(shù)3例），瓣膜置換術(shù)4例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，主動(dòng)脈夾層大血管手術(shù)1例。均在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，動(dòng)脈阻斷時(shí)間35～128min，手術(shù)時(shí)間64～189min，呼吸機(jī)輔助48～120min。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 本組12位患者在心臟外科直視手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其中8例（66.7%）輕度患者不需要特殊治療，3例（25%）中度損傷患者在治療后轉(zhuǎn)輕，1例（8.3%）預(yù)后欠佳。心臟手術(shù)包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及其術(shù)中麻醉等，可引起臂叢、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、隱神經(jīng)等神經(jīng)損傷，這些神經(jīng)損傷大多數(shù)不需作特殊治療，但有少數(shù)患者可因神經(jīng)損傷損傷而導(dǎo)致死亡。

3 討論

3.1 周圍神經(jīng)損傷的原因 據(jù)報(bào)道，小兒心臟手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間使用擱手板臂叢損傷的發(fā)生率也升高［2］。心臟手術(shù)中常用局部低溫保護(hù)心肌，當(dāng)溫度降至17℃時(shí)即可引起膈神經(jīng)損傷，主要為局部脫髓鞘和軸突變性［3］。心臟外科手術(shù)包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及其麻醉等，可引起臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、隱神經(jīng)和交感干等神經(jīng)損傷［4］。本研究出現(xiàn)的周圍神經(jīng)損傷的原因與上述報(bào)道一致。

3.2 預(yù)防與治療措施 （1）術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的不同個(gè)體差異，制定完善的外科治療措施，控制感染和加強(qiáng)心功能，積極給予抗感染治療。（2）加強(qiáng)責(zé)任心，防止體位擺放不正確和動(dòng)靜脈穿刺的損傷。（3）術(shù)中應(yīng)盡量減少體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，優(yōu)化手術(shù)操作過(guò)程，避免額外的手術(shù)操作造成患者機(jī)體的損傷。（4）術(shù)后密切觀察并監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、瞳孔等生命體征變化［5］，減少使用呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間。

綜上所述，神經(jīng)損傷是心臟手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，也是患者要求索賠的原因之一。因此，我們要采取有效地措施來(lái)預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)損傷的出現(xiàn)，減少對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)的損傷。

［1］龍艷麗，高洪鋒，李師亮.心臟外科直視手術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨床分析［1］.神經(jīng)損傷與功能重建，2011，6（4）：272-274.

［2］Shime N，Kato Y，Tanaka Y，et al.Bilateral transient radial nerve palsies in an infant after cardiac surgery［J］.Can J Anaesth，2001，48（2）：200-203 .

［3］Jellish WS，Blakeman B，Warf P，et al.Hands-up positioning during asymmetric sternal retraction f or internal mammary artery harvest：Lapossible method to reduce brachial plexus injury［J］.Anesth Analg，1997，84（2）：260-265 .

［4］邵海軍，劉樹(shù)孝.心臟手術(shù)中的周圍神經(jīng)損傷［1］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24（10）：1 149-1 151.

［5］王麗杰.神經(jīng)外科重癥患者院內(nèi)感染的預(yù)防及護(hù)理體會(huì)［1］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（24）：94-95.