包建華

1 病例摘要

患者男75歲 因前胸、下頜、上腹部、后背疼痛3 h于2010年6月30日入我院。該患者入院前3 h早晨起床后，因情緒激動(dòng)突然出現(xiàn)前胸、下頜、上腹部、后背部疼痛，疼痛呈刀割樣，難以忍受，來(lái)我院就診。

2 診療經(jīng)過(guò)

根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為:心絞痛陳舊性下壁心肌梗死。治療上給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、對(duì)癥治療?；颊哐獕撼掷m(xù)下降，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，疼痛不緩解，給予嗎啡止痛，多巴胺、間羥胺升壓，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療?；颊卟∏椴灰?jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊哂诘诙辙D(zhuǎn)到本縣第一人民醫(yī)院。在縣醫(yī)院進(jìn)一步檢查，確診主動(dòng)脈夾層I型，給予升壓藥繼續(xù)維持血壓14 d(具體用藥不詳)，患者血壓逐漸平穩(wěn)，出院回家后血壓維持在100/60 mm Hg左右，無(wú)疼痛、無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心悸，無(wú)明顯氣促，飲食、睡眠、二便尚可。于2010年10月份(自發(fā)病3.5個(gè)有左右)患者出現(xiàn)咳嗽、咯中等量白色泡沫樣痰，痰中無(wú)膿血，在診所給予頭孢吡肟抗感染、止咳、化痰治療一周，患者癥狀未減輕，并逐漸加重，到吉林大學(xué)二院進(jìn)一步檢查心電圖 胸片，考慮支氣管炎，建議繼續(xù)抗感染治療。于2010年11月3日到通遼市醫(yī)院進(jìn)一步檢查心彩超示:升主動(dòng)脈瘤及夾層動(dòng)脈瘤I型 腹主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈瓣鈣化伴中度關(guān)閉不全左房、左室擴(kuò)大二、三尖瓣輕中度反流左心功能不全。肺CT:①左肺舌葉炎癥改變;②左肺多發(fā)包裹性積液，雙肺胸腔積液;③縱膈淋巴結(jié)腫大;④心臟增大;⑤升主動(dòng)脈瘤?血常規(guī):WBC:5.2×109/L紅細(xì)胞壓積35.5% 血小板123×109/L回到本院住院治療。根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查診斷:主動(dòng)脈夾層I型、夾層動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈瘤、聯(lián)合瓣膜病、主動(dòng)脈鈣化伴關(guān)閉不全，二、三尖瓣輕中度反流性功能Ⅳ級(jí)，肺內(nèi)感染雙側(cè)胸腔積液。該患者近日出現(xiàn)咳嗽、胸腔積液，給予抗菌素不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，考慮可能是變態(tài)反應(yīng)引起的主動(dòng)脈夾層后綜合征，治療上除抗感染外，給予激素治療，地塞米松5 mg，2次/d，靜推10 d?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺CT:雙肺胸腔積液吸收一半。后轉(zhuǎn)到診所治療，地塞米松5 mg 2次/d，靜推3 d，1次/d，靜推4 d，地塞米松共用17 d?；颊呖人?、呼吸困難完全消失，無(wú)發(fā)燒，未見(jiàn)激素不良反應(yīng)。

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層是一種不常見(jiàn)的危及生命的主動(dòng)脈疾病之一，如不及時(shí)診治，48 h內(nèi)死亡率可高達(dá)50%，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬?、介入、手術(shù)治療，患者的生存率可大大提高，因此迅速的臨床識(shí)別和適當(dāng)?shù)妮o助檢查至關(guān)重要，因本院條件有限，患者入院時(shí)病情急重疼痛劇烈，誤診為心絞痛，給予抗血小板、抗凝、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)［1］。該患者的心電圖就無(wú)法解釋疼痛的原因是源于心臟，最后考慮可能是主動(dòng)脈夾層;胸片(主動(dòng)脈鈣化征)和超聲心動(dòng)圖是基層醫(yī)院最重要的診療手段;食管超聲心動(dòng)圖(敏感性98% ～99%特異性94% ～97%);CT血管造影、螺旋CT、磁共振血管造影檢查(敏感性、特異性98%)、還有數(shù)字減影血管造影(DSA)。主動(dòng)脈逆行造影為術(shù)前確診，判斷破口部位及假腔血流方向并制定介入或手術(shù)計(jì)劃而必須進(jìn)行的檢查，對(duì)于像我院這樣的基層醫(yī)院，必要的心動(dòng)圖及超聲心動(dòng)圖檢查非常適合確診、評(píng)價(jià)可疑的主動(dòng)脈夾層患者具有無(wú)創(chuàng)、快速識(shí)別并發(fā)癥［2］。

4 轉(zhuǎn)歸

本病如未經(jīng)有效治療死亡率極高，急性?shī)A層患者如能度過(guò)初期住院階段，此后一般情況良好(據(jù)資料報(bào)道)。但晚期并發(fā)癥如主動(dòng)脈關(guān)閉不全、再次復(fù)發(fā)、動(dòng)脈瘤形成或破裂，動(dòng)脈夾層后綜合征如肺炎、胸腔積液。該患者初始就出現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全、動(dòng)脈瘤、心功能不全、休克等并發(fā)癥。3個(gè)月后出現(xiàn)了動(dòng)脈夾層后綜合征，正確認(rèn)識(shí)此綜合征也很重要，在給予抗感染對(duì)癥治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)充分考慮此綜合征應(yīng)用激素(地塞米松)治療有效且較安全，短期應(yīng)用不會(huì)出現(xiàn)副作用(應(yīng)常規(guī)告知患者激素的不良反應(yīng)和簽署知情同意書(shū))。長(zhǎng)期生存者需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓、心率等定期或不定期隨診，病情穩(wěn)定后長(zhǎng)期給予抗血小板、調(diào)脂等綜合治療，最初2年是風(fēng)險(xiǎn)最高時(shí)段，至截稿時(shí)該患者生存良好，無(wú)不良主訴日常生活不受限，給主動(dòng)脈夾層的內(nèi)科治療提供了寶貴的案例，與同行共享。

［1］ 陳良萬(wàn).主動(dòng)脈夾層外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:28-47.

［2］ 林嬋蘭，李楚紅，盧遠(yuǎn)征.急性主動(dòng)脈夾層分離的急救與護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(10):946.