劉鐵權(quán) 張偉

胃潰瘍的治療經(jīng)過(guò)了三次飛躍［1］。有學(xué)者提出潰瘍的愈合不僅需要大體上愈合，而且還要恢復(fù)正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，這就是潰瘍治療理念的第三次飛躍。本研究在根除HP和抑酸劑維持治療基礎(chǔ)之上，聯(lián)合應(yīng)用瑞巴派特，研究其對(duì)胃潰瘍愈合質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年8月在我院門診或住院的活動(dòng)期胃潰瘍患者64例，其中男38例，女24例;年齡22～70歲，平均42.5歲;全部患者均有上腹痛、腹脹、反酸、噯氣等癥狀中的2種或以上，上述患者經(jīng)胃鏡及病理檢查均為良性胃潰瘍，呼氣試驗(yàn)HP陽(yáng)性。排除有胃癌、嚴(yán)重心、肺、腎、肝臟等全身性疾病，服用非甾體抗炎藥，胃泌素瘤的患者。人選前3 d，所有患者未使用任何藥物治療。64例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組32例。兩組性別、年齡、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 根據(jù)2007年廬山會(huì)議共識(shí)［2］，治療第一周采用標(biāo)準(zhǔn)根除HP三聯(lián)方案:雷貝拉唑(瑞波特，江蘇豪森藥業(yè))10 mg，克拉霉素(鋒銳，揚(yáng)子江藥業(yè))0.5，阿莫西林(哈藥集團(tuán))1.0，以上藥物均日兩次口服。第2～8周，對(duì)照組予雷貝拉唑10 mg/d，治療組加用瑞巴派特(浙江大冢制藥)100 mg，3次/d。治療結(jié)束后一個(gè)月復(fù)查HP及胃鏡并活檢。

1.3 療效判定 鏡下潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn)，采用日本消化內(nèi)鏡判斷潰瘍的分期標(biāo)準(zhǔn)。S1期:紅色瘢痕期，原潰瘍底苔膜消失，完全被紅色的再生上皮覆蓋。S2期:白色瘢痕期，再生上皮紅色消退，與周圍黏膜顏色一樣，遺留白色瘢痕。潰瘍愈合率=S 1+S2期例數(shù)/總例數(shù)(%)。

組織學(xué)潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn)，按照再生黏膜成熟度分級(jí)。優(yōu):絨毛或上皮完整，腺體數(shù)量多、結(jié)構(gòu)形成較好，毛細(xì)血管較多;良:絨毛矮小、粗糙或上皮完整性較差，腺體數(shù)量較少，結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管較少;差:僅有幾個(gè)新生上皮細(xì)胞，上皮完整性極差，絨毛和腺體結(jié)構(gòu)無(wú)或少，毛細(xì)血管網(wǎng)少。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0軟件，各組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下潰瘍愈合率及S2期獲得率 對(duì)照組與治療組潰瘍愈合率分別為87.5%和90.6%，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。兩組S2期獲得率分別為46.9%和59.4.%，差異顯著(P＜0.05)。

2.2 胃黏膜組織學(xué)改善情況 經(jīng)過(guò)8周治療后，兩組在炎癥消退、黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)、腺體數(shù)量和上皮內(nèi)黏液含量等方面明顯好轉(zhuǎn)，差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

隨著對(duì)消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制及治療研究的進(jìn)展，消化性潰瘍已經(jīng)變?yōu)榭芍斡募膊　５?jīng)過(guò)正規(guī)的藥物治療，仍然有部分潰瘍患者復(fù)發(fā)。目前研究認(rèn)為影響潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵問(wèn)題是潰瘍愈合質(zhì)量(QOUH)。研究表明瑞巴派特是一種新型的胃黏膜保護(hù)和促潰瘍愈合藥物。Song［4］等研究發(fā)現(xiàn)在根除HP后，單獨(dú)使用瑞巴派特或奧美拉唑維持治療可獲得相近的潰瘍愈合率。瑞巴派特能夠激活COX-2的基因表達(dá)促刺激前列腺素生成［5］，抑制自由基、增加黏液分泌量、促進(jìn)細(xì)胞增生和成熟等，發(fā)揮強(qiáng)大的胃黏膜保護(hù)作用，從而增強(qiáng)胃黏膜的防御功能提高QOUH。

對(duì)潰瘍愈合分期是內(nèi)鏡下從形態(tài)學(xué)評(píng)估潰瘍愈合質(zhì)量的一種方法。Kimura［6］等使用超聲內(nèi)鏡測(cè)量愈合潰瘍黏膜厚度及黏膜下是否存在低回聲團(tuán)塊來(lái)評(píng)價(jià)潰瘍愈合質(zhì)量，并與普通內(nèi)鏡潰瘍愈合分期比較，發(fā)現(xiàn)兩者具有較好一致性，即S2期潰瘍愈合質(zhì)量?jī)?yōu)于S1期。治療組在S2期獲得率，組織學(xué)恢復(fù)，包括黏膜厚度、粘液分泌等，均高于對(duì)照組，即加用瑞巴派特治療組在組織學(xué)恢復(fù)指標(biāo)上明顯好于對(duì)照組，獲得更好的潰瘍愈合率，差異性顯著(P＜0.05)。本研究通過(guò)對(duì)治療后活檢所得組織進(jìn)行HE染色結(jié)果顯示，對(duì)照組與治療組胃潰瘍患者經(jīng)過(guò)治療后，都獲得了較高的潰瘍愈合率，分別為87.5%和90.6%。從以上結(jié)果可以看出，內(nèi)鏡下表現(xiàn)，組織學(xué)修復(fù)狀況都能預(yù)示潰瘍愈合質(zhì)量。根除HP治療和胃黏膜保護(hù)劑均能促進(jìn)潰瘍愈合，而加用胃黏膜保護(hù)劑更能提高潰瘍愈合質(zhì)量。除了HP所致胃潰瘍，瑞巴派特聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑同樣能夠提高ESD(內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù))所致潰瘍［10］。

綜上，瑞巴派特聯(lián)合雷貝拉唑三聯(lián)抗HP治療能夠顯著提高潰瘍愈合質(zhì)量。三聯(lián)抗HP治療結(jié)束后，應(yīng)該維持胃黏膜保護(hù)劑口服，促進(jìn)組織學(xué)修復(fù)，改善潰瘍愈合質(zhì)量，降低潰瘍復(fù)發(fā)率。同時(shí)消化性潰瘍患者在正規(guī)治療結(jié)束后，應(yīng)該注意復(fù)查內(nèi)鏡，并進(jìn)行組織學(xué)檢查，評(píng)估潰瘍愈合質(zhì)量。

［1］ 袁耀宗.消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第三次飛躍 一提高潰瘍愈合質(zhì)量.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2005，11:17(GI高峰論壇特刊):984.

［2］ 第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告(2007年8月廬山).中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(10):652-656.

［4］ Song KH，et al.Healing effects of rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive gastric ulcer patients after eradication therapy.Digestion，2011，84(3):221-229.

［5］ Sun WH，et al.Induction of cyclooxygenase-2 in rat gastric mucosa by rebamipide，a mucoprotective agent.J Pharmacol Exp Ther，2000，295(2):447-452.

［6］ Kimura K，et al.Endoscopic ultrasonographic(EUS)evaluation of the quality of gastric ulcer healing.Gastroenterol Jpn，1993，28(5):178-185.

［7］ Shin WG，et al.Can rebamipide and proton pump inhibitor combination therapy promote the healing of endoscopic submucosal dissection-induced ulcers，2012，75(4):739-747.