李強(qiáng)

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的總體治療原則是改善和恢復(fù)心臟灌流，消除促發(fā)因素，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，糾正高凝狀態(tài)，終止血栓發(fā)展，緩解臨床癥狀，將UA轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少冠狀動(dòng)脈狹窄程度及防止血栓阻塞血管。我院在2011年10月至2012年6月使用阿托伐他汀與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用治療UA80例，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例80例，明確診斷為UA患者，年齡35～78歲，其中男60例，女20例。其中勞累性心絞痛40例，自發(fā)性心絞痛22例，惡化性心絞痛18例。所有患者心絞痛發(fā)作時(shí)均有ECG缺血改變，表現(xiàn)為ST段下移＞0.1 mv，T波壓低，倒置或雙向，排除肝腎功能衰竭，近期有出血史及使用抗凝劑以及他汀類藥物有禁忌者。

1.2 治療方法 所有病例均給予休息、吸氧、硝酸酯類藥物抗缺血，阿司匹林150 mg一日一次口服抗血小板治療，并同時(shí)給予糾正心律失常，控制血壓及血糖，改善心功能等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，均給予阿托伐他汀鈣片(立普妥)20 mg，1次/d，晚飯時(shí)口服，低分子肝素鈣(尤尼舒)5000IU，2次/d，皮下注射，應(yīng)用7 d。治療前后常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，纖維蛋白定量(FIP)，心肌酶普(CPK、LDH、AST、CK-MB)，肌鈣蛋白，血糖、血脂、肝腎功能、隨時(shí)監(jiān)測(cè)ECG變化，每天至少查一次ECG。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:胸痛消失，一周內(nèi)未發(fā)作，心電圖恢復(fù)正常;有效:胸痛緩解或消失，一周內(nèi)及有發(fā)作，發(fā)作次數(shù)減少1/2以上，心電圖ST段改善＞50%或T波恢復(fù)正常;無(wú)效:胸痛發(fā)作次數(shù)無(wú)明顯減少，心電圖ST段無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

顯效68例;有效11例，其中27例24 h內(nèi)見(jiàn)效，41例48 h內(nèi)見(jiàn)效，其余11例7 d內(nèi)見(jiàn)效，1例發(fā)生心肌梗死，無(wú)出血及肝腎功能損害發(fā)生。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病的主要機(jī)制為內(nèi)皮損傷、粥樣硬化斑塊潰瘍或破裂，導(dǎo)致血小板黏附、聚集及血栓形成。不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊含脂量多，斑塊表層為一薄層纖維帽，極容易在內(nèi)皮功能失調(diào)，血管炎癥反應(yīng)等情況下發(fā)生潰瘍或破裂，斑塊破裂會(huì)暴露內(nèi)皮下血栓形成物質(zhì)，使血小板黏附，這一過(guò)程會(huì)激活血小板，從而使更多的血小板聚集，形成富含血小板的血栓。隨著血小板的聚集，纖維蛋白形成及紅細(xì)胞在兩者形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的充填，導(dǎo)致血栓形成與擴(kuò)大，血栓部分或短暫阻塞血管引起UA［1］。阿托伐他汀是HMG-LOA還原酶的選擇性，竟?fàn)幮缘种苿?。HMG-COA的作用是將羥甲基戊二酸單酰輔酶A轉(zhuǎn)化為甲羥戊酸，即包括膽固醇在內(nèi)的前體。而總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白B的血漿水平升高可促進(jìn)人體動(dòng)脈粥樣硬化的形成，是心血管事件發(fā)生的高危因素。阿托伐他汀通過(guò)抑制肝臟內(nèi)HMG-COA還原酶及膽固醇的合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平。阿托伐他汀通過(guò)降低動(dòng)脈硬化粥樣斑塊形成，是心血管事件發(fā)生的高危因素。阿托和汀通過(guò)抑制肝臟內(nèi)HMG-COA還原酶及膽固醇的合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，從而穩(wěn)定粥樣斑塊，抑制斑塊炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能，進(jìn)而從源頭上治療了UA的發(fā)病基礎(chǔ)。

低分子肝素(LMWH)為間接凝血酶抑制劑，具有抗凝血酶Ш依賴活性，而發(fā)揮抗凝、抗血栓形成作用，且生物利用度高，半衰期長(zhǎng)不需要監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，不伴有出血事件增加危險(xiǎn)，使用方便安全。總之，通過(guò)阿托伐他汀與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，穩(wěn)定了動(dòng)脈粥樣斑塊，抑制了粥樣斑塊炎性反應(yīng)，對(duì)抗了血栓形成，療效確切，副作用少，可常規(guī)應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛患者，以降低心血管事件的再發(fā)生率。

［1］ 李春盛.急診醫(yī)學(xué)高級(jí)教程.心腦血管急診.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010，8:322-326.