徐桂范 吳揚(yáng) 蔡旭輝

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后意外妊娠要求終止妊娠的患者相對(duì)增高，給計(jì)劃生育工作帶來(lái)諸多難題，基層醫(yī)院計(jì)劃生育引產(chǎn)仍是常規(guī)利凡諾引產(chǎn)，單用利凡諾引產(chǎn)，宮頸擴(kuò)張相對(duì)緩慢，增加患者痛苦，產(chǎn)后出血多等潛在危險(xiǎn)。一般認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠無(wú)論在妊娠期引產(chǎn)或自然分娩過(guò)程中，都有發(fā)生子宮破裂的可能。為探討利凡諾對(duì)瘢痕子宮中期妊娠進(jìn)行引產(chǎn)的安全性，我們自2009年1月至2012年6月對(duì)瘢痕子宮中期妊娠自愿要求引產(chǎn)者，行已烯雌酚口服，后利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，取得良好效果。共引產(chǎn)58例，分析總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例瘢痕子宮中期妊娠的孕婦為計(jì)劃外妊娠而自愿要求引產(chǎn)者。妊娠周數(shù)15～27周，年齡18～40歲，平均年齡29歲。均有一次以上剖宮產(chǎn)史，當(dāng)時(shí)手術(shù)方式具體不詳。距上次手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)10年，最短6個(gè)月。引產(chǎn)孕婦引產(chǎn)前詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查及血尿便常規(guī)、血凝四項(xiàng)，心電圖、肝腎功能檢查均無(wú)異常，B超排出中央前置胎盤，排除妊娠合并癥及妊娠并發(fā)癥，無(wú)利凡諾和已烯雌酚用藥禁忌證，并簽手術(shù)志愿書。

1.2 引產(chǎn)方法 入院后先口服已烯雌酚3～5 d，3次/d，2 mg/次，3～5 d后均采用羊膜腔內(nèi)注射給藥法，孕婦排空膀胱平臥，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無(wú)菌孔巾。查清子宮大小，穿刺點(diǎn)一般選擇在臍恥連線中旁2～3 cm，有羊水波動(dòng)處，盡量避開原手術(shù)瘢痕及胎盤附著處，或固定子宮后，于子宮底下2～3橫指腹中線，7號(hào)腰穿針垂直刺入腹壁和宮壁，當(dāng)有落空感時(shí)(有時(shí)為兩個(gè)落空感)，拔出針芯，接上注射器，順利抽出羊水，即證實(shí)針已在羊膜腔內(nèi)。如回抽有血液，可能刺入胎盤，而應(yīng)退針，改變方向，再行穿刺。將事先用注射器抽出的利凡諾100 mg水劑，接于穿刺針上，稍加回吸，有羊水證實(shí)針在羊膜腔內(nèi)后，將藥物緩慢注入羊膜腔內(nèi)。注藥過(guò)程中應(yīng)注意患者有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等情況，注藥完畢，放入針芯后，迅速拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋紗布，壓迫3～5 min。部分病例一次穿刺不成功，改變部位再次穿刺或在B超指導(dǎo)下穿刺。手術(shù)完畢，回病房觀察血壓、宮縮等情況，發(fā)生宮縮后等待自然流產(chǎn)。宮縮不強(qiáng)者給予縮宮素10U加入葡萄糖液500 ml中靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮。待流產(chǎn)后給予縮宮素10U肌注以減少出血量并促使胎盤剝離排出。如果流產(chǎn)后30 min胎盤仍未排出或陰道流血較多者，應(yīng)在嚴(yán)密消毒無(wú)菌操作下仔細(xì)查清宮腔內(nèi)胎盤情況，對(duì)粘連者行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤取出后，應(yīng)用大刮匙清宮。因利凡諾引產(chǎn)使絨毛變性壞死不完全，致蛻膜排出不全，胎盤殘留率高，我院常規(guī)產(chǎn)后3～5 d進(jìn)行清宮。

1.3 禁忌證 ①因利凡諾主要經(jīng)母體肝、腎代謝，故急慢性肝、腎疾病或肝腎功能不全者禁用。②各種急性感染性疾病，包括慢性病的急性發(fā)作，急性生殖道炎癥。③全身狀態(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、結(jié)核、心功能衰竭;有凝血功能障礙或有出血傾向。④子宮手術(shù)瘢痕痊愈不足2年。⑤外陰、陰道、宮頸有廣泛性尖銳濕疣。⑥術(shù)前一周有性生活。⑦一周內(nèi)曾在院外做過(guò)同類手術(shù)失敗者。⑧術(shù)前體溫有兩次超過(guò)37.5℃。

1.4 觀察方法 ①引產(chǎn)成功率;②胎兒胎盤娩出時(shí)間;③產(chǎn)后出血情況;④軟產(chǎn)道有無(wú)損傷;⑤引產(chǎn)后泌乳情況。

2 結(jié)果

58例瘢痕子宮引產(chǎn)全部成功，自給藥到出現(xiàn)宮縮的時(shí)間稱引產(chǎn)時(shí)間。最短12 h，最長(zhǎng)60 h，發(fā)生胎盤滯留4例。產(chǎn)后出血量未統(tǒng)計(jì)，由于對(duì)胎盤滯留及出血多者均行鉗刮術(shù)，無(wú)一例發(fā)生失血性休克。無(wú)軟產(chǎn)道損傷，無(wú)明顯乳脹，乳量少，患者易于接受。引產(chǎn)中也未發(fā)生子宮破裂、感染等并發(fā)癥。

3 討論

在我國(guó)，利凡諾應(yīng)用最為廣泛，由于羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)操作簡(jiǎn)單、價(jià)廉、安全、有效，并發(fā)癥少、感染率低、成功率高，是中期引產(chǎn)的首選方法。利凡諾為吖啶類藥物中常用制劑之一，為黃色粉末，因是一種強(qiáng)力殺菌劑，多用于沖洗傷口。利凡諾用于中期引產(chǎn)是因?yàn)樗芤鹱訉m節(jié)律性收縮、殺死胎兒(藥物經(jīng)胎兒吸收后損害其心肝腎致中毒死亡)及致胎盤和蛻膜組織變性、壞死，繼而產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，進(jìn)一步加強(qiáng)子宮收縮［1］。已烯雌酚是天然人工合成雌激素，能提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性，具有一定軟化宮頸作用。

有剖宮產(chǎn)的孕婦，再次妊娠引產(chǎn)甚為棘手，中期妊娠宮頸成熟度差，而利凡諾為較強(qiáng)的殺菌劑，能刺激子宮收縮引產(chǎn)發(fā)動(dòng);對(duì)宮頸管軟化作用弱［2］。利凡諾引起子宮強(qiáng)直性宮縮，宮頸擴(kuò)張緩慢，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮，與宮口擴(kuò)張不同步致使宮腔壓力過(guò)大導(dǎo)致子宮瘢痕破裂，直接威脅孕婦生命，還可使宮縮乏力;產(chǎn)程延長(zhǎng)造成產(chǎn)后出血［3］。我院采用先口服已烯雌酚再羊膜腔注射利凡諾引產(chǎn)。先軟化宮頸再協(xié)同利凡諾誘發(fā)宮縮，順利引產(chǎn)，引產(chǎn)成功率100%，產(chǎn)后出血少，無(wú)軟產(chǎn)道損傷。再大劑量雌激素抑制腦垂體泌乳素分泌，早期退乳明顯［4］。從引產(chǎn)的效果來(lái)看是滿意的。平均引產(chǎn)時(shí)間及平均產(chǎn)程與正常孕婦無(wú)顯著差別。胎盤滯留的發(fā)生率比正常孕婦高，可能是胎盤附著于瘢痕處引起部分粘連，或者與子宮下段瘢痕組織彈性差，影響胎盤的排出有關(guān)。因此，瘢痕子宮引產(chǎn)必須嚴(yán)密觀察，對(duì)胎盤遲遲不排出或者出血較多者，及時(shí)行鉗刮術(shù)，以防止失血過(guò)多［5］。

本文58例瘢痕子宮引產(chǎn)過(guò)程中無(wú)1例發(fā)生子宮破裂，這是由于剖宮產(chǎn)切口多在子宮下段，而子宮下段的妊娠晚期才逐漸形成、變薄，一般不易發(fā)生破裂。另外，中期妊娠時(shí)胎兒體積小，分娩過(guò)程中幾乎不存在梗阻因素，也是不會(huì)發(fā)生子宮破裂的一個(gè)原因。總之，我們認(rèn)為瘢痕子宮中期妊娠進(jìn)行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)是比較安全有效的，效果顯著值得推廣。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第三版，2005:1032-1033.

［2］ 鄭懷美，蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984:455-466.

［3］ 陳梅，黃麗麗.瘢痕子宮中期引產(chǎn)42例分析.中國(guó)計(jì)劃學(xué)雜志，1997，28(2):105-106.

［4］ 張紅，姚天一.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂36例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(4):238.

［5］ 黃芳，李晶萍.疤痕子宮中期引產(chǎn)94例小結(jié).中華常見病臨床研究，2006，6(3):43.