岳偉玲

中青年肺結核一般發(fā)生在肺上葉，發(fā)生在肺下葉的結核因為X線影像學表現(xiàn)不典型，臨床癥狀不明顯，發(fā)病部位與肺結核的好發(fā)部位不符等特點，且與肺部炎癥、腫瘤等疾病很難鑒別容易誤診［1］。本文回顧性分析21例肺下葉結核患者的X線胸片臨床資料，以指導臨床早診斷、早治療避免誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肺下葉結核患者21例中男15例，女6例;年齡16～45歲。臨床癥狀:發(fā)熱13例，最高39.3℃，最低37.5℃，其中8例在38.5℃左右，39℃以上1例，38℃以下4例，不規(guī)則低熱4例?？人?5例，其中有2例出現(xiàn)濃痰。胸痛胸悶14例，咯血6例，痰中帶血5例，消瘦乏力13例，盜汗9例。

1.2 方法 采用北京產萬東500 mA型X光機，焦距1.8 m，焦點1.0 mm×1.0 mm，第6胸椎水平中心線，仟伏值135，曝光量 2 ～8 mAs，曝光時間 0.02 ～0.08s，感藍片基膠片。拍攝前進行精心調試確保檢查的準確性，21例患者均接受X線胸片檢查，攝胸部X線正、側位片。X線影像顯示病變部位在右肺14例，左肺7例，其中下葉背段14例，后基底段3例，外基底段3例，前基底段1例。病灶表現(xiàn)的主要病理特點是由滲出、增殖、干酪、空洞、纖維化等多種病灶組成，在一病例中往往以1～2種病變?yōu)橹鳌Ｓ跋窨梢?①片狀陰影12例，邊緣不清，其中10例密度不均勻，2例密度較均勻。密度不均勻的10例中，有7例中心形成空洞，厚壁5例，薄壁2例，有3例平片未見，作CT檢查而發(fā)現(xiàn)的。密度較均勻的2例亦形成中心厚壁小空洞。②大片狀陰影3例，邊緣模糊密度不均，都形成中心厚壁空洞并較片狀陰影空洞大，其中1例達2.5～2.8 cm。③團塊影2例呈圓形或類圓形略分葉，并形成偏心厚壁空洞。④斑片狀、條索狀并小圓形陰影4例邊緣清晰或不清晰。1例中出現(xiàn)支氣管播散2例，其中1例為同側，另1例為對側。

2 結果

21例中青年肺下葉結核患者初診確診6例。其余15例初診被誤診為肺膿瘍6例;肺炎5例;肺癌2例，支氣管擴張合并感染2例。誤診時間最長的1年3個月。后經多次X線檢查，其中5例患者4次拍攝正位胸片，7例患者5次拍攝正位胸片，6例患者6次拍攝正位胸片，3例患者7次拍攝正位胸片，16例患者同時有側位胸片;12例患者進行了CT檢查;10例患者痰涂片發(fā)現(xiàn)結核桿菌;3例患者手術做病理證實;7例患者抗結核藥物實驗性治療病變痊愈或大部分吸收而最終確診結核。

3 討論

肺結核在X線上可以呈現(xiàn)各種影像，肺部許多疾病表現(xiàn)酷似結核。相關文獻報告肺下葉結核占肺結核病的1.9%～5.3%［2］。我們經過臨床實踐結合文獻資料認為中青年肺下葉結核特點有病程緩慢，并且多數(shù)痰菌檢查陽性不高，病變以右肺多見，X線形態(tài)多種多樣，空洞多見，多好發(fā)于下葉背段。而且多伴有支氣管播散。多為干酪厚壁空洞，洞周浸潤少，球形結節(jié)多不超過直徑5 cm，抗結核治療后病變吸收，殘留少量纖維條索樣病灶及結節(jié)樣增殖性病灶。引起臨床誤診原因有①中青年肺結核一般好發(fā)于雙上及下葉背段，雙下野結核較少見，我們對這種上中野正常而發(fā)病較急類似肺部炎癥的下野肺結核的病例缺乏認識，警惕性不高。②下肺野結核空洞的發(fā)病高，內壁多較光整，部分不整，多數(shù)較小，因此極易被誤診為肺膿瘍。③發(fā)病較急也是引起誤診的原因，患者發(fā)病較急有明顯的發(fā)病日期，特別是伴有白細胞增高的患者，X線影像呈片狀或大片狀、密度較均勻或不均勻改變，極易與肺炎混淆。④X線表現(xiàn)多種多樣是誤診的重要原因。本組21例中青年肺下葉結核患者中X線影像有片狀、斑片狀、索條狀、圓形、空洞和團塊狀等各種不同形態(tài)。這些可以是肺結核的X線演變，也可以是肺炎、肺膿瘍等的X線表現(xiàn)。因此肺結核常被誤診為肺部其他多種疾病，所以在診斷一個疾病時，必須掌握肺部各種疾病的一般規(guī)律和特殊性方能作出正確診斷。

肺下葉結核的診斷是比較困難的，掌握肺下葉結核的臨床及X線特點是正確診斷的前提，只有掌握其特點，才能在鑒別診斷中發(fā)現(xiàn)與其他疾病的差別［3］。下葉肺結核有腫塊型、空洞型、支氣管擴張型，以腫塊型較多見應與肺癌相鑒別，在診斷時應把肺癌作為第一診斷，把肺結核作為可能性考慮引起臨床醫(yī)生的重視，爭取早期手術對患者有利以免延誤肺癌的治療，即使是肺結核手術也是其治療的一種方法。肺下葉片狀或大片狀陰影起病較急，不認真分析X線片病灶的密度、大小、形態(tài)一般易誤診為肺炎。若經抗炎治療片狀陰影無改變甚至擴大，其中出現(xiàn)空洞和小圓形或結節(jié)影，患者年輕應排除肺炎，考慮下葉肺結核診斷?？傊谠\斷與鑒別診斷中要不斷積累經驗，深入仔細分析影像彼此間的關系、影像與臨床表現(xiàn)的關系后建立診斷。

［1］ 朱建林.下肺結核X線誤診17例淺析.中國實用醫(yī)藥，2011，6(7):189-190.

［2］ 謝慶先，李國境.肺下葉結核X線診斷分析38例.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(16):243.

［3］ 郭銳.老年肺結核與中青年肺結核患者的臨床觀察.中國現(xiàn)代藥物應用，2011，2(3):143.