王立河

隨著儀器設(shè)備的改進(jìn)和外科技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越多，包括膽囊切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)、腎切除術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)。開(kāi)放性腹腔手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)有要為切口創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低，出院早，住院時(shí)間短和恢復(fù)正常活動(dòng)早［1］。選取臨床2010年3月至2012年6月收治的行腹腔鏡手術(shù)患者80例麻醉管理分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的80例擇期行腹腔鏡手術(shù)患者，男47例，女43例，年齡18～69歲，平均42歲;體重43～72kg，平均59kg;其中闌尾切除術(shù)36例，疝修補(bǔ)術(shù)32例，子宮肌瘤13例，宮外孕手術(shù)7例，卵巢囊腫6例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉在誘導(dǎo) 給氧去氮時(shí)給盡可能使用較小的潮氣量，高頻通氣，避免大量氣體進(jìn)入胃，干擾對(duì)手術(shù)操作。入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈輸液，術(shù)前30 min肌注魯米鈉100 mg、阿托品0.5 mg。

1.2.2 腰硬聯(lián)合麻醉 于T12～L1間隙行硬膜外穿刺，成功后的頭側(cè)置管3～4 cm，L2～L3間隙行硬膜外穿刺，27#筆式腰椎穿刺針緩慢通過(guò)硬膜外針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液回流通暢，看到后注射局部麻醉劑1%鹽酸羅哌卡因鹽酸鹽1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，退出腰穿刺，頭端硬膜外導(dǎo)管插入3～4 cm，退針固定導(dǎo)管立即平臥［2］。

1.2.3 全身麻醉 面罩吸氧，靜注安定0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、異丙酚2～3 mg/kg和琥珀膽堿2 mg/kg后行氣管插管。術(shù)中使用微泵持續(xù)注射異丙酚6～8 mg/(kg·h)，間斷靜注芬太尼和維庫(kù)溴銨或潘庫(kù)溴銨肌松劑等短效藥物作麻醉維持，常采取頭低腳高位。在機(jī)械通氣下使用CO2形成氣腹，通常在充氣后動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)逐漸升高，并在15～30 min達(dá)到平臺(tái)。腹腔鏡手術(shù)需要CO2氣腹(壓力最高可達(dá)30cm H2O)。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、心率、心電圖、二氧化碳濃度和脈搏氧飽和度。大多以全身麻醉為主，在某些情況下也可選擇硬膜外間隙阻滯及局部麻醉。術(shù)中呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在31～55 mm Hg，脈搏血氧飽和度均維持在95%以上。麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛完善，肌松效果良好。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)選擇麻醉方法要快速、短效、安全;能解除人工氣腹造成的不適;手術(shù)后患者能盡早恢復(fù)其正常活動(dòng)。做好腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉處理，了解腹腔鏡手術(shù)所引起的病理生理改變及其可能造成的問(wèn)題，根據(jù)需要做好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中和手術(shù)后采取積極措施防止相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生，或者是在發(fā)生變化后能夠迅速得到處理。

目前大多以全身麻醉為主，一般來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)大多需要在全身麻醉下完成。采用全身麻醉的優(yōu)點(diǎn):能夠保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹造成的不適;采用氣管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通暢和維持有效的肺通氣;使用肌肉松弛藥可以控制膈肌活動(dòng)，有利于手術(shù)操作;在監(jiān)測(cè)PaCO2的情況下，能及時(shí)調(diào)節(jié)分鐘通氣量，以維持PaCO2在正常范圍。氣管插管和控制呼吸可能是最為安全的麻醉管理方法，尤其適用于住院患者和實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)的患者。形成氣腹時(shí)，需調(diào)整控制呼吸的參數(shù)，以維持PETCO2接近47kPa(35 mm Hg)。

局部麻醉主要適用于某些操作較為簡(jiǎn)單、持續(xù)時(shí)間短的下腹部腹腔鏡診斷性檢查，如某些婦科腹腔鏡檢查。單獨(dú)采用硬膜外間隙阻滯不能緩解膈肌刺激引起的肩部疼痛和腹部擴(kuò)張所帶來(lái)的不適。大范圍感覺(jué)神經(jīng)阻滯(T4～L5)是普通外科腹腔鏡手術(shù)所必需的，但也可帶來(lái)不適。硬膜外間隙給予阿片類(lèi)藥物和絨可樂(lè)定可提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。在硬膜外間隙阻滯時(shí)，盡管交感神經(jīng)阻滯易于發(fā)生迷走神經(jīng)反射，但使用血管擴(kuò)張藥物和避免正壓通氣可減少氣腹所造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。采用硬膜外間隙阻滯施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在危險(xiǎn)。其原因有:阻滯平面過(guò)高抑制輔助呼吸肌的作用，影響循環(huán)功能穩(wěn)定;手術(shù)中輔助應(yīng)用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量較大時(shí)，可抑制呼吸道保護(hù)性反射，加重高碳酸血癥;人工氣腹使腹腔內(nèi)壓上升，膈肌上移，加重對(duì)呼吸功能的抑制。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，1361-1363.

［2］ 馬秀麗，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼的麻醉方法分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(16):123-124.