李俊鳳，趙力，薛寧，任麗娜，何力娜，張寧坤

急性心肌梗死（AMI）患者病情危重，隨時(shí)都有猝死的可能。為贏得急性心肌梗死患者的最佳救治時(shí)間，本中心進(jìn)一步簡化救護(hù)流程，在急救中心→急診科→導(dǎo)管室的常規(guī)綠色通道的基礎(chǔ)上，直接開通急救中心→導(dǎo)管室的新綠色通道，現(xiàn)將與手術(shù)配合的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月，海軍總醫(yī)院心臟中心率先在國內(nèi)開通急救中心與導(dǎo)管室的綠色通道。ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者征得家屬同意后，患者可不經(jīng)急診直接進(jìn)入導(dǎo)管室行PCI術(shù)，將這部分患者納入簡化綠色通道組（n=48）；而經(jīng)急診再進(jìn)入導(dǎo)管室行PCI術(shù)的患者納入常規(guī)綠色通道組（n=35）。簡化綠色通道組男性27例，女性21例 ，平均年齡（62.5±15.2）歲，平均發(fā)病時(shí)間為（53.4±16.8）min；常規(guī)綠色通道組男20例，女15例，平均年齡為（63.1±16.6）歲，平均發(fā)病時(shí)間為（55.1±13.1）min。兩組性別、年齡和發(fā)病時(shí)間方面均無顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 “就診-開通血管”（“Door to Baloon”）時(shí)間 簡化綠色通道組患者平均“D to B”為（38±11）min，常規(guī)綠色通道組患者平均“D to B”為（58±12）min，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 搶救成功率 結(jié)果顯示，簡化綠色通道組搶救成功率為95.8%（46/48），常規(guī)綠色通道組搶救成功率為85.9%（30/35），兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

本組病例的分析進(jìn)一步驗(yàn)證了介入治療的療效取決于患者“D to B”的時(shí)間，時(shí)間越短，介入治療效果越好[1]。

3.1 術(shù)前聯(lián)絡(luò)通暢 海軍總醫(yī)院心臟中心組建了24小時(shí)值班的AMI救治隊(duì)伍，包括負(fù)責(zé)急診手術(shù)的高年資醫(yī)生、技師、介入護(hù)士、CCU護(hù)理人員等。心臟中心二線醫(yī)生接到急救中心電話后，立即通知所有相關(guān)人員，并立即準(zhǔn)備接診患者。急診介入組人員接到電話后15min內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室開始準(zhǔn)備設(shè)備和藥品；CCU值班護(hù)士接到電話通知后，立即準(zhǔn)備床位、監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備；介入護(hù)士盡快準(zhǔn)備好手術(shù)設(shè)備及藥物，并做好查對(duì)。

3.2 術(shù)中緊密配合 確診為STEMI的患者在值班二線醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下直接送至導(dǎo)管室。醫(yī)護(hù)人員迅速將患者抬至導(dǎo)管室手術(shù)臺(tái)上，并協(xié)助患者擺好體位。給予患者腸溶阿司匹林300mg嚼服和氯吡格雷300mg頓服。術(shù)者與家屬進(jìn)行術(shù)前談話、簽署知情同意書并囑家屬去急診辦理住院手續(xù)，急診接到此類患者的信息后，為其開通綠色通道。同時(shí)助手開始術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)士給予患者吸氧，進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，檢查靜脈通路，給予碘過敏試驗(yàn)并告知患者手術(shù)的配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，并在床旁備好急救器材和急救藥品。并為患者貼好除顫電極片，使除顫儀處于備用狀態(tài)。

3.3 明確分工 手術(shù)期間，嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是心律、心率和血壓的變化。導(dǎo)管室護(hù)士負(fù)責(zé)嚴(yán)密觀察患者，如患者有不適應(yīng)及時(shí)詢問并處理。參加介入治療的導(dǎo)管室技師在操作間外觀察監(jiān)護(hù)儀上各項(xiàng)參數(shù)并做記錄，醫(yī)護(hù)人員在導(dǎo)管室密切觀察患者反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)任何異常時(shí)，立即進(jìn)行緊急處理，術(shù)畢醫(yī)護(hù)人員將患者送至CCU繼續(xù)治療。

3.4 新流程的優(yōu)勢 由急救中心醫(yī)生確診STEMI后將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，即將傳統(tǒng)的“ 急救中心→急診科→導(dǎo)管室→CCU”入院流程轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹本戎行摹鷮?dǎo)管室→CCU”的綠色通道流程，以縮短“D to B”時(shí)間[2]。我院近2年來的實(shí)踐和創(chuàng)新使得我們在該領(lǐng)域處于國內(nèi)先進(jìn)水平。國外的部分中心因?yàn)榫哂屑本戎鄙龣C(jī)等先進(jìn)設(shè)備，患者心梗后第一次救治時(shí)間可能比我們更短，但在我國目前條件下，這種一旦經(jīng)確診或高度疑診，不經(jīng)急診科而直接到導(dǎo)管室的策略，最大限度地縮短了開通血管所需要的時(shí)間，提高了搶救的成功率。

3.5 新流程為護(hù)理工作帶來的挑戰(zhàn)

新流程使參加救治的護(hù)士感到時(shí)間的緊迫，也對(duì)護(hù)理工作提出更高的要求。為適應(yīng)和配合新流程的應(yīng)用，救治小組的護(hù)士不僅需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有熟練的急救技能，并對(duì)心電圖有一定的了解，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。急性心肌梗死發(fā)病急驟，病情瞬息萬變，搶救時(shí)需要爭分奪秒，搶救成功的關(guān)鍵不僅是醫(yī)生的診斷與治療，護(hù)理也具有極其重要作用[3,4]。

[1]胡大一,馬長生. 心臟病學(xué)實(shí)踐 —2011新進(jìn)展與臨床案例[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:11-4.

[2]Bradley EH,Herrin J,Wang Y,et al. Strategies for reducing the door-toballoon time in acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2006,355(22):2308-20.

[3]Flynn A,Moscucci M,Share D,et al. Trends in Door-to-Balloon Time and Mortality in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention[J]. Arch Intern Med,2010,170(20):1842-9.

[4]王立軍,陳銳均,張文武,等. 急性 ST段抬高心肌梗死院前及院內(nèi)一體化救治模式探討[J]. 中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(6):495-8.