于麗紅，劉 偉

血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦血管病臨床實踐中的一個重要問題，逐漸受到我國學(xué)者的關(guān)注[1，2]，該病是由血管危險因素（如高血壓、心臟病、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血等）引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。VCI涵蓋了血管源性認(rèn)知損害從輕到重的整個過程，提示人們把重點放在VCI早期診治上來，使患者在發(fā)展為癡呆之前就能得到干預(yù)[3]。

1 中醫(yī)古代文獻(xiàn)關(guān)于該病的認(rèn)識

血管性認(rèn)知功能障礙依據(jù)其臨床表現(xiàn)，主要為注意力和執(zhí)行功能下降，處理能力的遲鈍，記憶輕度損傷，可散見于中醫(yī)善忘、喜忘、健忘、多忘、好忘、液脫、腦髓消等病癥中，屬神志病變范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)的記載，如《靈樞·大惑論》中述“黃帝曰：人之善忘，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也”?，F(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為人的精神思維活動是大腦的功能，即大腦對客觀外界事物的認(rèn)知過程，中醫(yī)學(xué)歸為“神”或“志”，“神”泛指統(tǒng)帥一切功能活動的能力和生命活動的外在象征，可以包括認(rèn)知、情感和思維過程；“志”是意識和經(jīng)驗的存記，是指人的記憶和思慮活動。古代醫(yī)家很早就認(rèn)識到神志與視聽感覺、智能、執(zhí)行功能等活動有關(guān)，在《素問·脈要精微論》中就有“夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長”的論述。

2 目前西醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于VCI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知

目前關(guān)于該病發(fā)病機(jī)制研究的文獻(xiàn)所見較少，歸納起來有以下幾個方面。

2.1 血管機(jī)制 缺血性及出血性腦血管病均可引起VCI，根據(jù)假設(shè)的導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)機(jī)制，VCI包括3種缺血性原型[4]：①相關(guān)的單發(fā)性或多發(fā)性梗死，或邊緣（limbic）皮質(zhì)梗死；②小的皮質(zhì)下梗死破壞皮質(zhì)－皮質(zhì)下環(huán)路；③白質(zhì)損害。雖然這些變化表現(xiàn)不一，但它們可以混合發(fā)生，因為有共同的血管危險因素，而大血管病變很可能通過直接損害引發(fā)癡呆。目前小血管?。╯mall vessel disease，SVD）的研究得到重視，小血管病與腔隙性梗死、白質(zhì)功能障礙及皮質(zhì)腦萎縮相關(guān)，血管病變的體積、部位和數(shù)量在致病過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[5]。SVD主要包括：小動脈硬化（小動脈壁肥厚和破壞，也指纖維玻璃樣變性或脂肪玻璃樣變性），腦淀粉樣血管?。é拢矸蹣拥鞍纂某练e引起血管壁損害）及伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL），通過血管壁損害，可引起血管閉塞，導(dǎo)致小的腔隙性梗死，或血管破裂引起腦出血，也成為彌散白質(zhì)改變的基礎(chǔ)。目前研究發(fā)現(xiàn)白質(zhì)高信號和腔隙性梗死為總體認(rèn)知功能下降的獨立相關(guān)因素。

2.2 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 損傷的協(xié)同作用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)研究，為解釋VCI發(fā)病機(jī)制提供了一定的線索。在整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中，如果一套環(huán)路的連接遭受損害，就意味著其他環(huán)路的啟動，病損的臨床癥狀較輕。如果原來存在潛在的缺血性損害，特別是白質(zhì)部位的損害，常不引起明顯的神經(jīng)功能減退；但當(dāng)其他部位發(fā)生損害，便可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這是因為損害不僅破壞了正常的環(huán)路，而且破壞了原建立的環(huán)路[6]。

2.3 腦血流量下降 應(yīng)用發(fā)射正電子計算機(jī)體層攝影術(shù)（PET）掃描發(fā)現(xiàn)，VCI的腦血流呈現(xiàn)以額葉為中心的彌漫性低下；與正常老年人比較，VCI患者各皮質(zhì)腦血流、腦氧代謝均低下，以額葉最為顯著，證明VCI的發(fā)病不僅與形態(tài)學(xué)上多發(fā)性梗死有關(guān)，更重要的是與皮質(zhì)的功能障礙密切有關(guān)。

3 基于“泛腦”與“泛髓”理論指導(dǎo)下的VCI發(fā)病機(jī)制探討

近年來，隨著對腦研究的不斷深入，“泛腦”與“泛髓”學(xué)說在神經(jīng)科學(xué)界及中醫(yī)界已分別提出來，此學(xué)說不僅能夠概括以上血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制的全部內(nèi)容，而且能夠從更高的層面深入揭示其發(fā)病機(jī)制。

“泛腦”網(wǎng)絡(luò)論模式認(rèn)為腦是綜合全層次的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，腦的功能活動——信息加工是建立在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，是在神經(jīng)元的回路中進(jìn)行加工整合，各級中樞結(jié)構(gòu)之間的大回路聯(lián)系相互交接，每一結(jié)構(gòu)內(nèi)部各種神經(jīng)元組成復(fù)雜的微回路?，F(xiàn)已證明，腦內(nèi)神經(jīng)元間除有經(jīng)典和新發(fā)現(xiàn)的突觸聯(lián)系外，不少遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)還可在非突觸部位的受體上發(fā)揮非突觸聯(lián)系。另一方面，神經(jīng)元雖是腦功能的主角，但神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及血腦屏障的作用正日益受到重視，與神經(jīng)元存在著復(fù)雜的相互聯(lián)系與相互作用，對神經(jīng)系統(tǒng)的整合功能與信息傳遞有重要的影響，應(yīng)當(dāng)如實地把它看成代謝活躍、機(jī)能復(fù)雜的腦的必需成分，這包括神經(jīng)元與血液，神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)，以及神經(jīng)元與腦脊液等的關(guān)系。由此可見，泛腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說不再單單注重神經(jīng)元，而是更加強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能聯(lián)系的整體性，與其不謀而合的是，中醫(yī)“泛髓”理論的精髓與“泛腦”理論實質(zhì)無任何矛盾，二者分別從中西醫(yī)兩個不同角度進(jìn)一步深化了對腦的認(rèn)識。中醫(yī)的“髓”同屬腎臟所主，腦為髓之海，《素問·奇病論篇第四十七》云：“髓者，以腦為主”。由于諸髓一源，同源于腎精，故一髓虧虛或耗損時，亦可汲他髓以自救；一髓病變，往往亦可提示他髓有異?？梢哉f腎精構(gòu)筑了泛髓關(guān)系的基礎(chǔ)。各種上下行神經(jīng)纖維束負(fù)責(zé)傳遞腦和脊髓之間的神經(jīng)信息，并且腦脊液包裹腦和脊髓，為腦和脊髓提供了一個共同的液體環(huán)境；干細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，骨髓干細(xì)胞可以橫向分化為神經(jīng)細(xì)胞。新近研究還發(fā)現(xiàn)，牙齒脫落者易患老年性癡呆。上述研究均從不同水平、層次高度提示了諸髓之間存在著復(fù)雜關(guān)系——泛髓關(guān)系。這種關(guān)系，并不是在一個水平上就可得以全部投射，如僅僅的解剖或生化水平等，需要從不同水平加以審視研究，才能得以全面認(rèn)識，而不同水平的局部髓病變，又可以通過復(fù)雜的泛髓關(guān)系，動員諸髓以達(dá)到整體的代償修復(fù)[7]。

血管性認(rèn)知功能障礙是一種獲得性高級認(rèn)知障礙綜合征，較血管性癡呆擴(kuò)大了病因?qū)W范疇：血管性因素不僅包括腦卒中，也包括腦白質(zhì)疏松、慢性腦缺血等不明顯的腦血管病，以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致腦血管病發(fā)生的危險因素，還包括所有腦血管源性認(rèn)知功能損害而不必有癡呆及顯著的記憶缺失。該病主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力、語言能力的下降，且人格改變、行為和情緒紊亂可能比記憶損害更為突出。

基于“泛腦”與“泛髓”理論，對血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制、病因病機(jī)做進(jìn)一步探討。

中醫(yī)病機(jī)探討：血管性認(rèn)知功能障礙是指臟腑氣機(jī)失調(diào)，體內(nèi)精微物質(zhì)不能轉(zhuǎn)化，以致虛、痰、郁、瘀、火等病理因素相互作用而引發(fā)神志活動失常。神志活動失常主要指精神、意識、思維活動的失常，即神、魄、魂、意、志的失常。若腦神失充，則神不明，魄不定，魂不安，意不固，志不堅。雖表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，但總歸屬神志病變，其病位在腦，其本在腎，腎主骨生髓，腦為髓之海，故腎與髓的病變均可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的理論探討：既然血管性認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為智能減退及精神行為的異常。那么建立在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的各級中樞結(jié)構(gòu)之間的大回路或微回路聯(lián)系中斷，就導(dǎo)致信息丟失。以往研究表明血管性認(rèn)知功能障礙主要是由于血管病變因素而致中樞膽堿能神經(jīng)元受損，腦內(nèi)學(xué)習(xí)記憶的神經(jīng)生化基礎(chǔ)海馬環(huán)路損害而致，而建立在泛腦網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的腦科學(xué)的發(fā)展進(jìn)一步揭示了非突觸聯(lián)系、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血腦屏障的作用。

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