郭慧明 李方旭 劉 淼 牛麗佳

河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450008

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)、自主活動(dòng)或視力損害體征，均為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的征象。近年來，隨著心臟外科、心臟手術(shù)麻醉、灌注技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后因心臟原因引起的病死率已明顯下降，而體外循環(huán)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率卻居高不下［1］，已成為心臟手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。我院2009-11—2012-11共行體外循環(huán)手術(shù)4 845例，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥256例，發(fā)病率5.2%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 256例中男170例，女86例；年齡11個(gè)月～72歲，平均（42.7±8.6）歲；其中17例既往有精神病史，手術(shù)方式全部為體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)。

1.2 方法 觀察患者術(shù)后精神癥狀的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行針對(duì)性治療護(hù)理。由于損傷神經(jīng)系統(tǒng)部位和程度不同，患者的臨床表現(xiàn)各有不同。大部分患者表現(xiàn)為蘇醒延遲、譫妄、定向力障礙、煩躁，少數(shù)患兒術(shù)后表現(xiàn)淡漠，記憶力下降，注意力不集中。

1.3 護(hù)理重點(diǎn) 采取支持性治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。首先創(chuàng)造良好的住院醫(yī)療環(huán)境，全面了解患者的身心狀況，做好健康教育和心理護(hù)理，消除思想負(fù)擔(dān)，使患者增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，以保證腦供氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，維持電解質(zhì)平衡、及時(shí)糾正酸堿失衡等。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)溝通交流，保證睡眠，對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)注意保護(hù)安全，約束帶綁住其手或肩部，加以床擋，防止墜床。

2 結(jié)果

256 例患者死亡3例，1例因先心腦栓塞死亡，2例因重度瓣膜病術(shù)后合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而死亡，其余患者均治愈出院，經(jīng)隨訪，2例有后遺癥。

3 討論

本組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥指心臟術(shù)后并發(fā)大腦器質(zhì)性損害所致神經(jīng)系統(tǒng)病癥、精神錯(cuò)亂。造成腦損害的兩個(gè)主要原因是腦栓塞和腦缺血、缺氧［2］。

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救腦損害贏得了時(shí)機(jī)。256例示神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與腦損害病因、部位、程度有關(guān)。（1）本組缺血缺氧導(dǎo)致腦損害率高達(dá)82.8%（212／256），主要是術(shù)中深低溫體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)；術(shù)后出現(xiàn)心臟驟停，復(fù)蘇時(shí)間＞5min。本組212例病人意識(shí)改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，表現(xiàn)為術(shù)后不能蘇醒或意識(shí)障礙不斷加深，雙瞳孔大小不等，對(duì)光反射消失，抽搐及偏癱。（2）本組腦栓塞的發(fā)病率為17.2%（44／256），來自術(shù)中氣栓、血栓及鈣化灶引起的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性梗死，表現(xiàn)為術(shù)后48h內(nèi)突然意識(shí)喪失，發(fā)作性癲疒間樣抽搐、瞳孔散大，偏癱等。

3.2 循環(huán)穩(wěn)定、糾正缺氧 本組病死率與腦缺血存在時(shí)間呈正相關(guān)若出現(xiàn)嚴(yán)重低心排、呼吸窘迫綜合征，會(huì)使腦損害進(jìn)行性加重，病死率升高，所以術(shù)后應(yīng)積極處理低心排、呼吸窘迫綜合征。（1）維持正常的循環(huán)，保證周圍血管灌注非常重要。應(yīng)用微量泵注入血管活性藥物，既能控制入量、速度，又能保證血藥濃度。準(zhǔn)確記錄藥物種類、濃度，防止藥物過量。（2）病人的呼吸功能檢測(cè)，每1～2h的血?dú)夥治?，為呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)提供了依據(jù)。輕微過度換氣，維持血二氧化碳分壓3.99kPa左右，以利用輕度呼吸性堿中毒減輕腦細(xì)胞的酸中毒。及時(shí)處理導(dǎo)致呼吸不暢的因素、循環(huán)穩(wěn)定時(shí)定時(shí)翻身拍背，充分利用呼吸機(jī)的霧化功能，以達(dá)到稀釋痰液，抗感染的目的。（3）抽搐病人常引起呼吸困難和心動(dòng)過速而加重腦水腫，遵醫(yī)囑及時(shí)用藥控制癲疒間抽搐發(fā)作，注意觀察用藥后反應(yīng)。

3.3 保護(hù)腦組織、減輕腦水腫 冬眠低溫療法，加脫水劑、利尿藥和激素治療，減低水腫的腦體積，降低腦細(xì)胞損傷后代謝，有助于控制中樞性高熱，是搶救腦損害的重要環(huán)節(jié)。除腦血栓病人取頭低腳高位以利氣體彌散外，其余腦損害病人均抬高床頭14°～30°，以減輕腦水腫。脫水劑和利尿藥交替使用，以減輕心臟負(fù)荷，常用藥為甘露醇和呋塞米。利用藥物冬眠，防止寒顫導(dǎo)致氧耗增加。連續(xù)檢測(cè)肛溫，保持肛溫在33～35℃，降溫速度控制在1℃／h。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和功能鍛煉，重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)譫妄患者要態(tài)度溫和、積極主動(dòng)，以消除其恐懼心理。對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)注意保護(hù)其安全，防止墜床，防治誤拔各種管道和自傷，做到班班落實(shí)，責(zé)任到人。

［1］陳巍，啜俊波，田海，等.心臟手術(shù)后精神障礙發(fā)生相關(guān)因素臨床分析［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，44（4）：362-364.

［2］蘭錫純主編.心臟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：332-336.