姜向娜 買玉枝 張國琴

河南郟縣人民醫(yī)院 郟縣 467100

顱腦損傷是常見的外科急癥，其發(fā)生率在全身各部位損傷中占第2位，僅次于四肢損傷，但病死率和致殘率均居首位［1］。重型顱腦損傷主要指格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≤8分，且昏迷＞6h的顱腦損傷。本文對(duì)我院2011-01—2012-01收治的37例重型顱腦損傷患者進(jìn)行臨床觀察和護(hù)理，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011-01—2012-01收治的37例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。男25例，女12例；年齡15～72歲，平均38.5歲。所有患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)顱腦CT證實(shí)：腦挫傷14例，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫12例，腦干損傷1例，其中合并顱骨骨折8例。

1.2 方法 37例患者中30例在全麻下行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，7例保守治療；氣管切開28例。術(shù)后患者送入ICU進(jìn)行臨床觀察和護(hù)理，采取適當(dāng)體位，保持呼吸道通暢，吸氧；嚴(yán)密觀察病情變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用激素及脫水劑，降低顱內(nèi)壓；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防和控制并發(fā)癥；及早給予營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予心理護(hù)理。

1.3 結(jié)果 本組37例患者治療2～4個(gè)月后，治療良好23例，中等和重度殘疾分別為6例和3例，死亡5例，存活率為86.5%。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢，采取適當(dāng)體位 重型顱腦損傷患者均伴有意識(shí)障礙，多有咳嗽、吞咽反射減弱或消失，常因昏迷、顱底骨折、鼻腔或頜面部損傷呼吸道分泌物增多，部分病人肥胖、舌后墜影響通氣，再加上脫水藥應(yīng)用使痰液黏稠不易咳出形成墜積性肺炎，嚴(yán)重影響呼吸道通暢［2］，必須及時(shí)清除口腔和咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。為增加有效的通氣量，提高血氧飽和度，減少腦缺氧和腦損害，提高治愈率，必要時(shí)配合醫(yī)生及時(shí)行氣管切開，本組氣管切開28例?；杳圆∪巳?cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物誤吸；休克患者取休克臥位，以保證腦部血液供應(yīng)；對(duì)于顱底骨折伴有耳、鼻漏的患者，應(yīng)將患者頭偏向患側(cè)平臥位；對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者，床頭抬高15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。在患者呼吸道通暢的情況下，持續(xù)吸氧，氧流量3～5L／min，以改善腦細(xì)胞的代謝。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 （1）意識(shí)：意識(shí)障礙的程度、持續(xù)時(shí)間和演變過程是分析病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。通過適度刺激、呼喚、對(duì)話等判斷患者顱腦損傷的程度。（2）瞳孔：意識(shí)障礙患者多伴有不同程度的瞳孔形態(tài)、大小和對(duì)光反應(yīng)的改變。護(hù)理人員至少每小時(shí)觀察并準(zhǔn)確記錄患者的瞳孔改變情況。（3）生命體征：注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱及血壓、脈壓的變化。血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深而慢，同時(shí)有進(jìn)行性意識(shí)障礙，是顱內(nèi)壓增高所致的代償性生命體征的改變。為避免病人躁動(dòng)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸、再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓［1］。（4）神經(jīng)系統(tǒng)體征：觀察患者有無肢體癱瘓、抽搐，有無肌力、肌張力改變，有無病理反射等。（5）其他：密切觀察骨窗壓力；觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。

2.3 用藥護(hù)理 建立快速靜脈通道，急救時(shí)應(yīng)采用靜脈留置針，尤其是躁動(dòng)的患者，可保證快速補(bǔ)液。顱內(nèi)壓增高明顯者，限制液體入量每日1 500～2 000mL。遵醫(yī)囑交替應(yīng)用高滲性脫水劑20%甘露醇和呋塞米，降低顱內(nèi)壓，使用甘露醇時(shí)，應(yīng)檢測(cè)血漿滲透壓、電解質(zhì)和血容量，注意其過敏反應(yīng)，腎功能損害，靜脈漏出導(dǎo)致組織腫脹壞死等不良反應(yīng)。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 （1）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染：氣管切開的患者應(yīng)注意氣道濕化，每天消毒更換氣管內(nèi)套管，導(dǎo)管開口處用無菌生理鹽水紗布覆蓋；室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)、空氣消毒，保持空氣新鮮；吸痰時(shí)手法輕柔，嚴(yán)格無菌操作；每2h翻身叩背1次，以利排痰。本組患者中有6例發(fā)生肺部感染，經(jīng)積極治療和護(hù)理后均治愈。（2）預(yù)防壓瘡：每2h翻身1次，更換體位，按摩受壓部位，保持皮膚清潔干燥，并在翻身卡上注明翻身時(shí)間、臥位及皮膚情況，嚴(yán)格交接班。（3）預(yù)防泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。導(dǎo)尿時(shí)必須無菌操作，留置尿管過程中，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能。（4）預(yù)防廢用綜合征：保持病人肢體于功能位，防止足下垂；每日進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩，防止肌肉攣縮和畸形。（5）預(yù)防角膜炎：眼瞼閉合不全者角膜涂眼藥膏保護(hù)，無需隨時(shí)觀察瞳孔時(shí)，可用紗布遮蓋上眼瞼。（6）預(yù)防墜床：對(duì)于躁動(dòng)不安患者，使用床檔，并適當(dāng)使用約束帶，預(yù)防發(fā)生墜床等意外。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 重型顱腦損傷患者處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為分解代謝增加，基礎(chǔ)代謝率升高，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。早期可采用腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，無消化道出血者盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以利于胃腸功能恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)吸收［3］?；杳曰颊呋驘o法進(jìn)食者，可通過鼻胃管給予每日所需營(yíng)養(yǎng)。耐心向患者及家屬講解合理營(yíng)養(yǎng)的重要性，以取得配合。

2.6 心理護(hù)理 患者多由于意外受傷，患者及家屬會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、絕望等心理問題，護(hù)士要有同情心，態(tài)度和藹，保持良好的護(hù)患溝通；對(duì)于昏迷患者，安慰好家屬，使他們情緒得到穩(wěn)定，從而理解和積極配合搶救治療；對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患者，通過心理護(hù)理，使其能夠正確面對(duì)不同程度的后遺癥，增強(qiáng)患者的自信心和生活的勇氣。

3 討論

由于重型顱腦損傷患者病情復(fù)雜且變化快，對(duì)護(hù)理工作的要求較高［4］，通過本組護(hù)理我們體會(huì)到，積極有效的臨床觀察及護(hù)理，對(duì)患者恢復(fù)和減少并發(fā)癥有重要意義。護(hù)理人員必須掌握顱腦損傷的基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)責(zé)任心，保持呼吸道通暢，給予合適體位；密切觀察病情變化，為診療工作的順利開展提供真實(shí)、準(zhǔn)確的臨床資料；做好用藥護(hù)理，觀察療效及不良反應(yīng)；耐心細(xì)致地做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥；重視并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理，有助于重型顱腦損傷患者盡快康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

［1］李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：194-224.

［2］張超杰，趙國強(qiáng).281例重型顱腦損傷的臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2005，7（20）：40.

［3］周利娜.重型顱腦外傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（9）：159-160.

［4］江偉玲.重型顱腦損傷患者的護(hù)理干預(yù)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（26）：20-21.