裴明祥 靳林上 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院普外科 焦作 454150

近5年來(lái)我科共收治急性腦血管病并發(fā)急性膽囊炎20例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例患者均為2008-01—2012-12我科住院病人，男13例，女7例；年齡46～85歲，平均60歲；其中16例為我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，經(jīng)會(huì)診確診后轉(zhuǎn)入我科，另4例為外院收入我科；20例患者中腦梗死12例，腦出血7例，腦栓塞1例；發(fā)病時(shí)間：急性腦血管病后3～30d，平均15 d；既往有慢性膽囊炎史5例，高血壓史15例，糖尿病史7例，冠心病、房顫病史5例。

1.2 臨床癥狀 本組患者在原有腦血管疾病臨床癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不同程度的右上腹持續(xù)性疼痛、惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱癥狀，體格檢查可見(jiàn)右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛，莫菲（Murphy）征陽(yáng)性；白細(xì)胞升高18例，膽紅素升高7例，經(jīng)彩超檢查均可見(jiàn)膽囊黏膜充血、水腫、壁增厚，膽囊體積增大，其中14例患者中可見(jiàn)結(jié)石影，顯示單個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，并伴聲影，均符合第7版《外科學(xué)》急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 治療過(guò)程 入我科后均先禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水、電解質(zhì)紊亂及支持對(duì)癥等治療，并對(duì)原發(fā)病繼續(xù)給予相應(yīng)治療。7例患者經(jīng)藥物保守治療后病情好轉(zhuǎn)，余13例選擇全麻下傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)6例，全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）5例，2例在腹腔鏡操作困難時(shí)改行開(kāi)腹手術(shù)；最后膽囊順利切除11例，大部切除2例。

1.4 治療效果 17例患者好轉(zhuǎn)出院，死亡3例，1例死于再次腦出血，1例死于再發(fā)大面積腦梗死，1例死于多器官功能衰竭。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 （1）基礎(chǔ)疾?。罕窘M患者均為中老年人，長(zhǎng)期患多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病房顫等，此次又突發(fā)腦血管疾病，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力下降，尤其原有膽囊炎史患者，此時(shí)更容易誘發(fā)。（2）飲食因素：本組病人突發(fā)腦血管疾病后需要臥床休息，限制活動(dòng)，情緒低落，導(dǎo)致食欲下降、膽汁蓄積、膽囊腫大。（3）治療因素：突發(fā)腦出血和大面積腦梗死后往往需要給予甘露醇等脫水利尿藥物來(lái)減輕腦水腫［2］，導(dǎo)致機(jī)體處于缺水狀態(tài)，也導(dǎo)致膽汁濃縮，排泄不暢。

2.2 診斷問(wèn)題 由于本組患者均為中老年，原有高血壓、糖尿病，尤其部分患者因突發(fā)腦血管疾病導(dǎo)致意識(shí)障礙，往往對(duì)膽囊炎癥狀，如腹部疼痛不敏感，或語(yǔ)言表達(dá)不清甚至不能，常導(dǎo)致延誤診治，耽誤病情。因此，作為非?？漆t(yī)師應(yīng)提高警惕，密切觀察病情，尤其對(duì)于昏迷患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者體溫升高和按壓患者右上腹有痛苦表情時(shí)，應(yīng)及時(shí)行彩超檢查，明確病因。

2.3 治療選擇 鑒于本組患者多種疾病存在，基礎(chǔ)條件不好，對(duì)手術(shù)的耐受能力較差，可針對(duì)不同病情采用保守治療和手術(shù)治療兩種方式，但作為主治醫(yī)生要知道患者年齡和術(shù)前合并疾病不是急性膽囊炎手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)與治療方案是提高此類(lèi)患者治愈率及降低病死率的關(guān)鍵。筆者的體會(huì)：（1）經(jīng)藥物保守治療48h后病情無(wú)改善，患者仍持續(xù)發(fā)熱、腹痛和黃疸加重，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證時(shí)應(yīng)立即采取手術(shù)治療。（2）彩超結(jié)果：當(dāng)彩超報(bào)告膽管結(jié)石導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張和膽囊出現(xiàn)壞疽、穿孔時(shí)應(yīng)立即采取手術(shù)治療，盡快通暢膽汁和膿液引流。（3）手術(shù)方式：由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者較容易接受，但對(duì)于部分患者當(dāng)腹腔鏡操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)，切記不可勉強(qiáng)操作，本組2例患者就是在腹腔鏡操作困難時(shí)及時(shí)行開(kāi)腹順利完成手術(shù)。

2.4 基礎(chǔ)病的治療 （1）腦血管疾?。横槍?duì)腦血管疾病應(yīng)與神經(jīng)科密切配合，繼續(xù)應(yīng)用相應(yīng)藥物治療，同時(shí)在病情允許時(shí)及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，促進(jìn)癱瘓肢體功能恢復(fù)。（2）高血壓和糖尿?。豪^續(xù)應(yīng)用控制血壓和血糖藥物，保持血壓和血糖的有效控制，使患者順利手術(shù)。（3）加強(qiáng)護(hù)理［3］：定時(shí)翻身，叩背排痰，定時(shí)霧化吸入，注意預(yù)防下肢靜脈血栓形成和肺部并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)體質(zhì)恢復(fù)和傷口愈合。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：557.

［2］仝小玲，彭靜，張連文.甘露醇治療大面積腦梗死臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）：85-86.

［3］王紅業(yè).腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（19）：84-85.