凌躍新 童賽雄 陳誠(chéng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，復(fù)旦大學(xué)普通外科研究所，上海 200032）

急性胰腺炎是常見(jiàn)的外科急腹癥。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持在急性胰腺炎治療中的作用已日益受到重視［1］。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2012年1—12月共收治83例輕型急性胰腺炎患者，其中10例需要營(yíng)養(yǎng)支持，10例患者均經(jīng)胃鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管后，在家中進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1—12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治輕型急性胰腺炎患者83例，病因?yàn)槟懩医Y(jié)石和（或）膽總管結(jié)石（67.5%，56／83）以及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后（32.5%，27／83）所致。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，血淀粉酶升高（超過(guò)正常值3倍），彩超和（或）CT檢查提示胰腺腫大及胰胰周?chē)鷿B出或液體積聚。所有患者均予禁食，必要時(shí)給予胃腸減壓、鼻膽管或膽道支架引流、抗感染、補(bǔ)液及抑制胰腺分泌等治療，5～7 d后癥狀緩解，血淀粉酶正常?；颊哌M(jìn)食后出現(xiàn)腹部脹痛（4例）、惡心嘔吐（5例）及血淀粉酶再次升高（2例）等癥狀。CT檢查提示胰腺周?chē)鷿B出及積液無(wú)明顯吸收（9例）和胰腺周?chē)鷿B出加重（1例），故需要營(yíng)養(yǎng)支持；10例中，男性4例，女性6例；年齡31～63歲，中位年齡48.6歲。

1.2 方法 經(jīng)胃鏡將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管（CH／FR12，120 cm，F(xiàn)reka Tube，德國(guó)Fresenius公司）沿導(dǎo)絲緩慢送至屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)20 cm以下空腸，置入的長(zhǎng)度為90～100 cm，最后將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管自鼻腔內(nèi)導(dǎo)出，固定于耳前。在X線透視下注入造影劑來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)管的位置，以營(yíng)養(yǎng)管頭端過(guò)屈氏韌帶者為置管成功。

1.3 觀察指標(biāo) 門(mén)診隨訪中，觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，并定期檢查血淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝情況；行腹部CT檢查了解胰腺周?chē)鷿B出及積液的吸收情況。

1.4 營(yíng)養(yǎng)液配制與輸注方式 多選用自制營(yíng)養(yǎng)液如米湯、牛奶、魚(yú)湯、肉湯、菜汁及果汁等；每日量2000～2500 mL，每次推注300～400 mL，每2～3 h 1次；用一次性注射器經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢注入；營(yíng)養(yǎng)液溫度以37～40℃為宜；每天用20 mL溫開(kāi)水沖洗管道2次，防止?fàn)I養(yǎng)液阻塞管腔。

2 結(jié) 果

本研究10例患者均順利完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。8例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間為2周，2例為3周。腹部CT檢查提示胰腺周?chē)鷿B出及積液已吸收或基本吸收。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間，患者均無(wú)腹痛、腹瀉、血淀粉酶升高、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管脫落及吸入性肺炎等情況發(fā)生；血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等檢查結(jié)果均在正常范圍；患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

3 討 論

在急性胰腺炎的綜合治療中，營(yíng)養(yǎng)支持起著非常重要的作用。營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在效果、安全性，還是可行性方面都優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門(mén)靜脈吸收入肝，代謝符合生理過(guò)程，并有利于保持腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障，改善患者的免疫功能。

研究［2］表明，將營(yíng)養(yǎng)管頭端置于屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)20 cm以下、空腸內(nèi)滴注營(yíng)養(yǎng)液很少引起膽囊收縮素和胰泌素分泌，從而避免了對(duì)胰腺的刺激作用，防止炎性反應(yīng)進(jìn)展，使胰腺保持靜止休息狀態(tài)。由此可見(jiàn)，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的急性胰腺炎患者，經(jīng)空腸滴注營(yíng)養(yǎng)液是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑。

臨床上70%～80%急性胰腺炎為輕型，其中18.6%～26.7%患者在進(jìn)食后可再次出現(xiàn)腹痛和血淀粉酶升高等癥狀，需要營(yíng)養(yǎng)支持［1，3］。一般認(rèn)為，如禁食時(shí)間超過(guò)7 d，就需要營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間為18～33 d［4］。本研究10例患者（10／83）需要營(yíng)養(yǎng)支持，比例低于文獻(xiàn)［3］報(bào)道。對(duì)于輕型急性胰腺炎的治療，如患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹部脹痛、惡心嘔吐、血淀粉酶再次升高或CT檢查提示胰腺周?chē)鷿B出或積液無(wú)明顯吸收，可經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管后，讓患者在家中進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并通過(guò)門(mén)診隨訪了解治療情況。本組10例營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間為2～3周，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道相似。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除可避免因腸外營(yíng)養(yǎng)所引起的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥等并發(fā)癥外，還具有縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，患者多能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，未出現(xiàn)胰腺炎和營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)性并發(fā)癥。

綜上所述，在輕型急性胰腺炎的治療過(guò)程中，對(duì)一些需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可通過(guò)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管在家中進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。由于本研究納入的病例數(shù)不多、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液多為自制、每日需要的熱量和能量無(wú)法做到精確計(jì)算，故尚待進(jìn)一步研究。

［1］ Marik PE.What is the best way to feed patients with pancreatitis？［J］.Curr Opin Crit Care，2009，15（2）：131－138.

［2］ Kaushik N，Pietraszewski M，Holst JJ，et al.Enteral feeding without pancreatic stimulation［J］.Pancreas，2005，31（4）：353－359.

［3］ Spanier BW，Mathus－Vliegen EM，Tuynman HA，et al.Nutritional management of patients with acute pancreatitis：a Dutch observational multicentre study［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28（9）：1159－1165.

［4］ Chebli JM，Gaburri PD，De Souza AF，et al.Oral refeeding in patients with mild acute pancreatitis：prevalence and risk factors of relapsing abdominal pain［J］.J Gastroenterol Hepatol，2005，20（9）：1385－1389.