程福琴

實(shí)驗(yàn)及臨床均已證明各種原因引起的失血和脫水，可使機(jī)體有效循環(huán)量減少，引起全身組織血流灌注不足，多器官功能受到損害，而大量輸血、輸液可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)如血凝障礙，血小板減少，肺功能障礙，低血鈣，低血鉀等。本文就上述一些問(wèn)題的處置報(bào)告如下。

1 患者麻醉后應(yīng)盡快作靜脈穿刺輸液

對(duì)于休克和衰竭的患者宜先行靜脈穿刺，然后在麻醉必要時(shí)可穿刺兩個(gè)靜脈通道，以利快速輸血和輸液。對(duì)肥胖患者，嬰幼兒或靜脈萎陷不易穿刺成功者可行靜脈切開，置入硅膠導(dǎo)管。對(duì)嚴(yán)重休克、惡液質(zhì)或心臟功能代償不全的患者，硅膠管應(yīng)置于上或下腔靜脈內(nèi)，除靜脈點(diǎn)滴外同時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，為術(shù)中輸血輸液提供及時(shí)可靠的信息。對(duì)于大量失血呈嚴(yán)重休克者則行動(dòng)脈內(nèi)加壓輸血是搶救病患者生命的有效措施。

2 手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的指征及時(shí)機(jī)

2.1 準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)中失血量與患者自身殘余血量 確需輸血的患者早期應(yīng)先輸一定量的晶體溶液，即平衡鹽溶液，以及膠體代血漿溶液，以稀釋體內(nèi)血液正常成分，這樣患者在血溶稀釋的生理狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)中喪失的為稀釋的血液，而正常血細(xì)胞等主要成分的損失減少，手術(shù)中期或后期再輸入全血，有利于恢復(fù)機(jī)體的血容量及血細(xì)胞的補(bǔ)充，促進(jìn)患者的康復(fù)。

2.2 手術(shù)中輸血量與速度應(yīng)根據(jù)患者失血的多少進(jìn)行等量等速輸入 胸內(nèi)手術(shù)滲血較多或嚴(yán)重休克患者應(yīng)超量輸血，即輸入血量酌情大于失血量。有心臟病的患者應(yīng)欠量輸血。心臟代償功能差，輸血量應(yīng)更加限制。嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷及絞窄性腸梗阻患者，雖出血不多但常有大量血漿的滲出，仍應(yīng)輸血漿或全血。肝腎功能不全，凝血功能障礙或大量輸血的患者最好輸新鮮血。對(duì)急性失血性休克、創(chuàng)傷、術(shù)中大量出血急需短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充大量血液時(shí)，則應(yīng)采用靜脈或動(dòng)脈內(nèi)加壓輸血使血液快速輸入。

2.3 手術(shù)中大量輸血的速度應(yīng)隨患者的情況而定 一般可快至50 ml/min，甚至可達(dá)150 ml/min，但不得超過(guò)心排出量的范圍。通常輸血量在600 ml時(shí)就可用10%氯化鈣10 ml或10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈注射，防止非生理性低血鈣的發(fā)生，同時(shí)輸血量達(dá)1000 ml以上則需對(duì)血液進(jìn)行加溫保暖，以防患者低溫發(fā)生，并在輸注時(shí)使用高性能濾器過(guò)濾血液，以減少與輸血因素相關(guān)的急性肺損傷。

3 輸入液的目的和速度

3.1 手術(shù)中輸液的目的 改善和恢復(fù)血容量，補(bǔ)充術(shù)中丟失的體液;維持水/電解質(zhì)的平衡，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)外液的容量和滲透壓的平衡，保障細(xì)胞的正常代謝;糾正酸堿平衡紊亂;供給機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量。術(shù)中常用的液體有等滲溶液、高滲液、生理鹽水、復(fù)方氯化鈉溶液等，在輸液中應(yīng)根據(jù)病情的需要考慮已丟失量的補(bǔ)充，計(jì)算方法可按體重減輕1kg即丟失水量1000 ml或表現(xiàn)中度脫水給予體重的6%的補(bǔ)液量;在輸液過(guò)程中通過(guò)非正常途徑或異常情況繼續(xù)丟失不應(yīng)丟失的體液，如胃腸減壓、嘔吐腹瀉等，因此應(yīng)考慮繼續(xù)異常丟失量的補(bǔ)充。同時(shí)要注意人體的代償性和調(diào)節(jié)的能力合理進(jìn)行補(bǔ)液。

3.2 輸液的速度 成人約500 ml/h，小兒根據(jù)體重年齡酌減。術(shù)中輸液總量一般不超過(guò)50 ml/kg體重。但對(duì)嚴(yán)重脫水或腰麻引起血壓下降時(shí)，應(yīng)快速輸液。對(duì)高熱、多汗和休克的患者也應(yīng)加快速度以增加輸液量。心腎功能不全、顱內(nèi)壓升高和一側(cè)全肺切除的患者則應(yīng)適當(dāng)限制液體量。長(zhǎng)期禁食或幽門梗阻頻繁嘔吐的患者，常發(fā)生低血鉀和代謝性堿中毒，應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水及氯化鉀。嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性感染及中毒性休克的患者常伴有代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)臨床體征和二氧化碳結(jié)合力，用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸納糾正。

手術(shù)中輸血與輸液時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生密切配合，認(rèn)真做好三查七對(duì)，嚴(yán)密觀察患者的病情動(dòng)態(tài)，及時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施，以免引起輸血與輸液并發(fā)癥，保證術(shù)中輸血與輸液的安全和手術(shù)的成功。