張朋

控制性降壓是外科手術(shù)麻醉中常用的技術(shù)，是減少術(shù)野出血行之有效的方法。硝酸甘油可直接松弛血管平滑肌而降壓，但是因?yàn)檠獕航档蜁?huì)引起反射性心動(dòng)過速。艾司洛爾可降低交感神經(jīng)張力而減慢心率，與擴(kuò)血管藥物有協(xié)同降壓作用，更利于降壓的實(shí)現(xiàn)。本研究探討硝酸甘油復(fù)合艾司洛爾行控制性降壓在全麻中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行控制性降壓的手術(shù)患者40例，性別不限，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡37～65歲，隨機(jī)分為硝酸甘油組(Ⅰ組)和硝酸甘油復(fù)合艾司洛爾組(Ⅱ組)，每組20例。所有患者凝血功能正常，無心腦肝腎功能損害，兩組患者一般情況比較無顯著差異。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通路.常規(guī)監(jiān)測心電圖，HR，BP，SPO2，行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈推注咪噠唑侖1～2 mg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mm Hg。麻醉維持:術(shù)中芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.05 mg/kg間斷靜脈推注，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。Ⅰ組于手術(shù)開始后靜脈泵注硝酸甘油1.0～3.0 μg/(kg·min)，Ⅱ組除硝酸甘油外同時(shí)復(fù)合艾司洛爾0.1 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，并根據(jù)MAP的波動(dòng)調(diào)節(jié)硝酸甘油的泵注速度。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用硝酸甘油和艾司洛爾，計(jì)算兩組硝酸甘油的用量。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 全部患者連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓，心電圖，SPO2，分別記錄麻醉前，降壓后15 min，降壓后45 min術(shù)畢前30 min的HR，MAP等參數(shù)，并記錄尿量，出血量，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均用均值標(biāo)注差表示，行T檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組一般資料，麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，麻醉藥用量，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)前血壓均較基礎(chǔ)值明顯降低(P＞0.05)，術(shù)中出血量兩組比較無明顯差異。Ⅱ組的硝酸甘油用量明顯少于Ⅰ組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)Ⅰ組降壓期間心率明顯增快，有顯著性差異(P＜0.05)Ⅱ組降壓期間心率則較術(shù)前明顯減慢，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

外科手術(shù)特別是施行血管手術(shù)以及復(fù)雜的精細(xì)程度較高的手術(shù)，往往出血量比較高甚至難以控制。而一些精細(xì)的手術(shù)如脊柱外科手術(shù)，如果術(shù)野不清，極有可能損傷周圍組織和神經(jīng)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，而控制性降壓為外科手術(shù)減少術(shù)中出血提供了保障。控制性降壓是指在全身麻醉下將平均動(dòng)脈壓(MAP)降低到50～60 mm Hg［1］。麻醉期間行控制性降壓，血壓調(diào)控容易且降壓平穩(wěn)，本研究參照參考文獻(xiàn)［2］選擇硝酸甘油1.0～3.0μg/(kg·min)行控制性降壓，可使血壓緩慢下降至目標(biāo)血壓。理想的控制性降壓藥物應(yīng)當(dāng)給藥方便，藥效確切，起效與恢復(fù)快，無放射性心動(dòng)過速或高血壓反跳［3］。現(xiàn)在多采用復(fù)合控制性降壓，采用不同的方法和藥物聯(lián)合使用，揚(yáng)長避短，使臨床控制性降壓更方便靈活，更安全。硝酸甘油主要作用于容量血管，使靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，動(dòng)脈壓下降，同時(shí)冠狀血管擴(kuò)張，有利于心肌供氧，不產(chǎn)生明顯毒性反應(yīng)和反跳，心率有可能輕度增快。艾司洛爾是一種短效β1受體阻斷劑，主要減慢心率，降壓作用弱，兩藥聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)中控制性降壓，可起到取長補(bǔ)短的效果。

控制性降壓期間，保證心肌代謝所需的氧供是非常重要的。正常情況下，冠狀血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍是50～150 mm Hg.控制性降壓時(shí)，心肌灌注明顯減少，如何避免心肌缺血的發(fā)生與是否聯(lián)合使用改善心肌代謝的藥物有關(guān)。使用降低心肌代謝的藥物如β1受體阻斷劑可以避免發(fā)生心臟缺血。硝酸甘油也有這種益處，它能改善受害心肌的血流灌注［4］本觀察中，降壓期間控制血壓降低不超過術(shù)前30%，MAP不低于60 mm Hg，術(shù)中心電圖基本正常，未有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。所以，硝酸甘油聯(lián)合艾司洛爾控制性降壓用于全麻手術(shù)，能明顯減少硝酸甘油的用量，防止降壓引起的反射性心動(dòng)過速，可降低心肌耗氧量，提高降壓的可控性，從而有效減少術(shù)中出血量，增加了患者圍術(shù)期的安全性，是一種有效，安全的降壓方法。

［1］黃宇光，羅愛侖.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書.麻醉學(xué).長沙:湖南科技出版社，2000:142.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2003:649.

［3］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉性.第2版，北京，人民衛(wèi)生出版社，1999:681-688.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2003.