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        玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中曲安奈德的臨床應用

        2013-01-22 19:58:44李寅偉韓麗英徐燕
        中國現(xiàn)代藥物應用 2013年2期
        關(guān)鍵詞:曲安裂孔玻璃體

        李寅偉 韓麗英 徐燕

        隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的開展,我們親身體會到玻璃體后皮質(zhì)的殘留是導致視網(wǎng)膜再脫離的重要原因之一[1、2],因此完全去除玻璃體后皮質(zhì)是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的一個關(guān)鍵步驟[3]。但是玻璃體后皮質(zhì)的透亮性使我們在術(shù)中難以辨認,在操作時易造成視網(wǎng)膜損傷,也容易造成玻璃體后皮質(zhì)殘留,引起術(shù)中術(shù)后嚴重的并發(fā)癥。近幾年來,國內(nèi)外將曲安奈德應用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中,使玻璃體可視化,其臨床效果已初步得到肯定[3-5]。我院自2011年3月開始將2 mg曲安奈德應用于部分玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中,取得較好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集我院自2011年3月至2012年6月間住院行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者56例56只眼,經(jīng)手術(shù)前或手術(shù)中檢查無明確的玻璃體后脫離。其中男性36例36只眼,女性20例20只眼。年齡48~70歲,平均年齡(54.6±4.26)歲。術(shù)前視力手動至0.02。術(shù)前眼壓(12.57±0.85)mm Hg。其中:視網(wǎng)膜脫離PVR-C3級以上12例,高度近視合并黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離6例,合并脈絡膜脫離的視網(wǎng)膜脫離5例,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變18例,玻璃體積血12例,眼外傷并球內(nèi)異物3例。左眼26例,右眼30例。

        1.2 曲安奈德處理方法 將市售曲安奈德混懸液(1 ml:40 mg,昆明積大制藥有限公司)搖勻,用注射器抽吸1 ml加平衡鹽溶液至5 ml,靜置30 min,待曲安奈德顆粒沉淀后棄去上清液,以去除其防腐劑及賦形劑。

        1.3 手術(shù)方法 實施標準三通道玻璃體切除手術(shù),其中18例聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。首先切除大部分玻璃體后,自右側(cè)鞏膜切口向玻璃體腔注入曲安奈德0.05 ml(2 mg),用笛針輕吹曲安奈德顆粒使其與殘余玻璃體充分混勻,可見白色的曲安奈德顆粒附著于玻璃體后皮質(zhì),此時通過玻璃體切割頭或帶軟硅膠頭的笛針制造玻璃體后脫離,直至看到附著白色顆粒的玻璃體后皮質(zhì)成一層菲薄的膜狀被吸起為止。通過頂壓切除周邊部特別是鞏膜穿刺孔附近的玻璃體。再次注入曲安奈德,置換玻璃體腔液體后,檢查是否有玻璃體后皮質(zhì)殘留。同時對于有視網(wǎng)膜前膜27例用膜鑷或自制的膜鉤充分的剝除之。

        2 結(jié)果

        本組56例56眼中有54眼顯示不同程度的玻璃體后皮質(zhì)殘留,經(jīng)玻璃體切割頭或帶軟硅膠頭的笛針一次性制造玻璃體后脫離的共30(55.56%)例,24眼經(jīng)二次染色后仍有玻璃體后皮質(zhì)殘留,這其中包括增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變18例,視網(wǎng)膜脫離PVR-C3級1例,PVR-D1級2例,眼外傷并球內(nèi)異物2例,高度近視合并黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離1例。有2例玻璃體積血顯示玻璃體完全后脫離。高度近視合并黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離有4例出現(xiàn)曲安奈德顆粒進入裂孔內(nèi),用笛針清除后有2例仍有少量曲安奈德殘留。術(shù)后觀察眼壓:僅有3(5.36%)例術(shù)后第3天始眼壓偏高,在25~30 mm Hg之間,經(jīng)藥物控制,術(shù)后7~10 d眼壓恢復正常。2例視網(wǎng)膜下曲安奈德殘留者于術(shù)后2周基本消失。至術(shù)后隨訪3個月無一例白內(nèi)障發(fā)生。本組采用曲安奈德染色玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),手術(shù)視野清晰,目的性及針對性強,明顯縮短了手術(shù)時間,術(shù)后隨訪3個月,無視網(wǎng)膜脫離復發(fā)者。

        3 討論

        玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的主要目的是盡可能切除、松解增生的膜及可能引起增生的殘存玻璃體。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后殘留的玻璃體后皮質(zhì)可產(chǎn)生視網(wǎng)膜牽拉,同時還為血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞和玻璃體細胞的增生提供支架,從而導致視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生。雖然在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中可以通過高負壓切割頭、膜鉤或膜鑷、笛針等人工制造玻璃體后脫離,但這些方法不僅對手術(shù)顯微鏡要求甚高,同時還要求手術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗。在以往的手術(shù)中,我們在制造玻璃體后脫離時,有以下體會:手術(shù)中,通過高負壓強力吸引即使看到Weiss環(huán)或菲薄透明的薄膜被吸起,卻容易造成視網(wǎng)膜出血、裂孔等損傷;用膜鉤、膜鑷或笛針制造后脫離時又出現(xiàn)玻璃體后皮質(zhì)殘留而不能發(fā)現(xiàn)。2000年P(guān)eyman等[4]在玻璃體切除手術(shù)中利用曲安奈德使玻璃體后皮質(zhì)可視化,此后國內(nèi)用于玻璃體手術(shù)的報告較多[3-5],這對于剛開始從事玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的醫(yī)生,尤其在沒有較高分辨率手術(shù)顯微鏡的基層醫(yī)院,利用曲安奈德輔助識別玻璃體具有一定臨床意義。利用曲安奈德染色在行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)時的優(yōu)點:(1)可以清晰的顯示透明的玻璃體,包括基底部玻璃體,通過頂壓能看到基底部玻璃體著染,從而比較徹底的切除玻璃體,特別是鞏膜穿刺孔附近的玻璃體,增加了手術(shù)的安全性,縮短了手術(shù)時間,同時也降低了因穿刺孔附近玻璃體殘留而導致的視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率[6];(2)可以清晰的辨別和發(fā)現(xiàn)殘留的玻璃體后皮質(zhì)。術(shù)中有24眼經(jīng)二次染色后仍有玻璃體后皮質(zhì)殘留,我們用帶軟硅膠頭的笛針自殘留的玻璃體后皮質(zhì)邊緣輕輕掃、吸至后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜出現(xiàn)分離界面,除18例糖尿病視網(wǎng)膜病變不易剝離,只好用玻璃體切割頭切除外,其余均順利剝離。(3)能更好地處理裂孔周圍視網(wǎng)膜。經(jīng)過染色,發(fā)現(xiàn)裂孔周圍視網(wǎng)膜有殘留玻璃體牽拉,在頂壓裂孔周圍視網(wǎng)膜下用玻璃體切割頭清除裂孔周圍殘留的玻璃體。(4)利于剝離視網(wǎng)膜前膜。通過染色我們發(fā)現(xiàn)12例PVR-C3以上級視網(wǎng)膜脫離在視網(wǎng)膜皺褶處有曲安奈德顆粒殘留,我們用自制膜鉤順顆粒邊緣輕輕勾刮,視網(wǎng)膜前膜邊緣翹起時,利用眼內(nèi)膜鑷,均順利的剝除視網(wǎng)膜前膜。當然有報道曲安奈德有抑制PVR的發(fā)生,減輕術(shù)后炎癥反應[7]等等優(yōu)點,這不在這次觀察之列。文獻報道[8]應用曲安奈德后出現(xiàn)眼壓升高及白內(nèi)障等并發(fā)癥,我們在實踐中雖然有3例出現(xiàn)一過性高眼壓,但均在可控之內(nèi)?;仡櫼酝中g(shù),術(shù)后也時常發(fā)生眼壓升高的病例,考慮到玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后眼壓升高的原因復雜,因此不能斷定就是由曲安奈德引起的。況且我們應用的僅是2 mg含量,術(shù)后眼內(nèi)無或少量殘留。

        總之,在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中,利用曲安奈德染色玻璃體,能增加玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的安全性,提高手術(shù)效率,對基層醫(yī)生來說是一種廉價的手術(shù)工具。

        [1]陳曉,金中秋,洪玲,等.硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的原因分析及治療.眼科新進展,2006,26(6):452-453.

        [2]張世杰,楊柳,聶紅平,等.單純氣液交換聯(lián)合環(huán)扎治療玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的療效.中國實用眼科雜志,2009,27(1):65-67.

        [3]張明,馬麟,張軍軍,等.曲安奈德在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應用.中華眼底病雜志,2005,21(4):226-228.

        [4]Peyman GA,Cheema R,Conway MD,et al.Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloids during pars plana vitrectomy.Retina,2000,20:554-555.

        [5]周占宇,牛膺筠,袁春燕,等.曲安奈德輔助玻璃體后皮質(zhì)可視化在玻璃體切割術(shù)中的應用.中華眼底病雜志,2005,21(4):242-243.

        [6]劉文,李加青,王丹丹,等.鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓是玻璃體手術(shù)失敗的首要原因.中國實用眼科雜志,2006,24(6):577-580.

        [7]易全勇,趙培泉,魏愛民,等.小劑量曲安奈德在復雜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應用.中國實用眼科雜志,2010,28(9):1022-1025.

        [8]魏文斌.曲安奈德眼內(nèi)注射的并發(fā)癥不容忽視.眼科,2005,14:228-231.

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