李文杰，李冬梅，李小云

(中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

2011年底，我院實施了合理用藥新舉措，藥師參與醫(yī)療質量查房工作，藥師在監(jiān)測與審查用藥醫(yī)囑過程中若發(fā)現(xiàn)臨床科室醫(yī)師不合理用藥情況，則及時溝通與交流，及時改正，讓用藥更合理。經(jīng)過1年多的實踐，取得了較好效果，現(xiàn)將藥師參與醫(yī)療查房干預中藥注射劑使用的效果與體會報道如下。

1 人員構成與方法

1．1 人員構成

我院醫(yī)療質量查房分為外科組與內科組，輔臨組。2名高級職稱藥師分別參加內科組與外科組，參加人員有主管副院長或醫(yī)務處主任，院長不定期參加，參加科室為醫(yī)務處質量管理科、醫(yī)務處綜合辦、醫(yī)務處為兵辦、護理部、感染控制科、信息科、醫(yī)學工程科、血液科、康復科、營養(yǎng)科、麻醉科?？剖页蓡T有科主任或其他人員，被查科室參加人員為該科主任、全體醫(yī)師、護士長及個別護士。查房時間為每周三下午。

1．2 方法

藥師查房前信息來源于醫(yī)院信息化系統(tǒng)(合理用藥軟件系統(tǒng):PASS系統(tǒng))、醫(yī)生工作站(HISS系統(tǒng))、醫(yī)院患者信息查詢系統(tǒng)、軍隊感染實時監(jiān)控系統(tǒng)、藥品庫存管理系統(tǒng)，以及靜脈配液中心反饋發(fā)現(xiàn)用藥存在的問題。

對查房科室在院患者用藥醫(yī)囑審查，審查內容主要包括藥物適應證、給藥劑量、給藥次數(shù)、用藥療程、藥物溶劑選擇是否得當、藥物配伍是否合理等，對發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑要詳細記錄，如患者病案號、床位、醫(yī)囑用藥存在主要問題、經(jīng)主治醫(yī)師等，查房講評時直接與科室主任、醫(yī)師、護士面對面交流與溝通，指出存在問題，提出改正的理論基礎，虛心聽取該科室主任、醫(yī)師的不同意見，交流后主管領導講評，待問題得到統(tǒng)一認識后要求及時改正，若下次還出現(xiàn)類似問題，藥師通過OA系統(tǒng)上報醫(yī)務處，醫(yī)務處按標準化管理與獎金掛鉤，院周會點名批評，根據(jù)年終成績執(zhí)行末尾淘汰制。

藥師參加醫(yī)療質量查房時宣教近年來國家衛(wèi)生部出臺的一些合理用藥管理文件及醫(yī)院的藥事管理規(guī)定，如《處方管理辦法》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《中成藥臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等，使醫(yī)師能深入了解有關要求，并遵照執(zhí)行。宣教后下次查房要對各科室醫(yī)師進行答卷考試，考試成績當場公布，不及格者進行補考，考試成績記錄在標準化管理中。另外，要求對以往合理用藥較差科室針對性進行藥品說明書現(xiàn)場提問，最后由主管領導講評。

2 結果與分析

2．1 結果

我院臨床使用的中藥注射劑有60余種，占各類藥品排序第2位。其中活血化瘀、改善循環(huán)類的中藥注射劑有19種，29個品規(guī)。成分中含“丹參”的有6種，分別為注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹參滴注液、冠心寧注射液、丹參川芎嗪注射液。成分基本相同的有冠心寧注射液和丹參川芎嗪注射液，注射用血塞通和注射用血栓通，生脈注射液和注射用益氣復脈以及參麥注射液，注射用紅花黃色素和紅花注射液。我院中藥注射劑特別是活血化瘀、改善循環(huán)類中藥注射劑使用率較高，遍及多個科室，存在濫用現(xiàn)象，如何安全合理用藥是亟待解決的問題。藥師參與醫(yī)療質量查房后，中藥注射劑不合理用藥得到了很好地解決。

2．2 分析

2．2．1 解決了中藥注射劑超劑量使用問題

沒干預前有的醫(yī)師錯誤認為中藥注射劑不良反應小，隨意加大劑量使用，加之有些品種有利益刺激，臨床常出現(xiàn)超劑量使用。如活血化瘀、通經(jīng)活絡藥疏血通注射液，說明書規(guī)定每日1次靜脈滴注，每日6 mL，有的醫(yī)師超量使用每日2次，還有1次靜脈滴注使用12 mL不等;生麥注射液常用量為60 mL，超量使用有80，100 mL;復方苦參注射液，說明書規(guī)定1次12 mL，每日1次，超量使用有15 mL;注射用血塞通靜脈滴注200～400 mg，每日1次，超量1次靜脈滴注800 mg;黃芪注射液1次10～20 mL，有1次超劑量應用30，60 mL;鹿瓜多肽注射液規(guī)定，每日8～12 mL，超劑量應用20 mL;其他中藥注射劑超劑量品種還有丹參川芎嗪注射液、紅花注射液、復方骨肽注射液、復方麝香注射液、丹紅注射液、參麥注射液、舒血寧注射液、燈盞花素注射液、葛根素注射液等。針對以上問題，院領導決定利用藥師參加醫(yī)療質量查房方式，解決中藥注射劑合理使用問題，使醫(yī)師在沒有獲得足夠的安全性和有效性數(shù)據(jù)的情況下，必須按藥品說明書規(guī)定劑量用藥。隨意超劑量使用與國家對合理用藥的相關規(guī)定不符的屬于不合理用藥，存在安全隱患及風險。再次強調，無論是醫(yī)師臨床用藥，還是患者自行購藥，都應按照說明書規(guī)定劑量用藥。由于藥師的大力宣傳，對醫(yī)師的多次培訓，效果明顯，目前臨床再無盲目超劑量使用中藥注射劑醫(yī)囑的現(xiàn)象發(fā)生。

2．2．2 解決了注射劑溶劑正確使用問題

查房過程中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)師不重視注射劑溶劑的合理應用，隨意性大，不認真學習藥品說明書，不了解中藥注射劑適應溶劑重要性，盲目選擇，會使藥物發(fā)生沉淀、混濁、氣泡、結晶和變色等理化反應，發(fā)生不良反應，對人體造成危害。

藥品說明書規(guī)定有些品種只能用規(guī)定的一種溶劑，不得用其他溶劑代替，如我院常用中藥注射劑中只能用1種溶劑的品種就有復方苦參注射液用0．9%氯化鈉注射液，茵梔黃注射液用10%葡萄糖注射液，舒血寧注射液用5%葡萄糖注射液，生脈注射液用5%葡萄糖注射液，腎康注射液用10%葡萄糖注射液，注射用紅花黃色素用0．9%氯化鈉注射液，注射用血必凈用0．9%氯化鈉注射液，參麥注射液用5%葡萄糖注射液，冠心寧注射液用5%葡萄糖注射液作溶劑。溶劑的種類很多，常用0．9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液等。只有根據(jù)藥物的理化性質來選擇合適的溶劑才能充分發(fā)揮藥物的療效。2010年版《中國藥典》對0．9%氯化鈉注射液的pH規(guī)定為4．5～7．0，對5%葡萄糖注射液的pH規(guī)定為3．2～5．5。作為藥物溶劑或稀釋劑時，應注意溶劑pH對藥物穩(wěn)定性的影響，有些藥物不宜與0．9%氯化鈉注射液配伍，有些藥物不宜與5%葡萄糖注射液配伍。

溶劑用量的多少關系到藥物的溶解度和濃度。溶劑量過多會使藥物濃度降低致藥效降低，或使輸注時間延長增加不穩(wěn)定性。溶劑用量過大，藥物濃度達不到最低有效濃度，影響療效，且滴注時間長，無法維持有效血藥濃度。醫(yī)囑溶劑用量過少，使藥物不能完全溶解而發(fā)生混濁和藥物濃度過大產(chǎn)生刺激或引發(fā)不良反應，如長春西汀注射液常用量規(guī)定為溶劑用500 mL，有的醫(yī)師僅用100mL溶劑，說明書明確告知該藥濃度超過0．06g/L會出現(xiàn)溶血。

出現(xiàn)溶劑使用不當有的是由于醫(yī)師對藥品說明書學習不夠，另一方面藥師與醫(yī)師溝通不到位造成的，藥師參與查房大力宣講如何合理使用中藥注射劑，解決了以上問題。現(xiàn)在臨床使用中藥注射劑溶劑選擇全部正確，有的醫(yī)師也能夠主動與藥師溝通。

2．2．3 重復用藥得到了改善

重復用藥不是簡單的藥理作用疊加，其相同的不良反應卻容易疊加，還會引發(fā)藥品不良反應而帶來嚴重危害，同時造成醫(yī)療資源浪費，增加患者經(jīng)濟負擔。查房前2種活血化瘀類中藥注射劑同時使用情況在我院很普遍，如注射用丹參多酚酸鹽與注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽與注射用血栓通、丹紅注射液與注射用血栓通、注射用益氣復脈與注射用紅花黃色素、注射用丹參多酚酸鹽與注射用益氣復脈、注射用益氣復脈與參麥注射液同時使用，有的是醫(yī)師不清楚所含成分而造成盲目重復用藥。

針對以上問題，院領導決定，重新采購控制中藥注射劑品種，刪除臨床易重復應用品種，加大了監(jiān)控措施。目前，我院重復用藥使用率明顯降低，為規(guī)范中藥注射劑的臨床用藥，要求醫(yī)護人員嚴格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》合理使用中藥注射劑，藥師要加強中藥注射劑臨床使用的指導，確保用藥安全。為方便醫(yī)護人員對該原則的記憶，藥師編寫了《中藥注射劑合理使用口訣》，便于醫(yī)護人員記憶。醫(yī)師應做到辨證用藥，因人制宜;嚴控劑量，療程合理;溶劑恰當，單獨使用。護士應做到性狀檢查，規(guī)范操作;控制滴速，間隔洗脫;初次提示，輸液監(jiān)視。經(jīng)過藥師參加醫(yī)療質量查房，反復宣教管控，我院臨床醫(yī)師均能做到按說明書劑量、療程用藥，按說明書規(guī)定溶劑、濃度用藥，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥，對特殊患者慎重使用，用藥過程加強用藥監(jiān)護。保證了中藥注射劑使用的有效性和安全性。

2．2．4 中藥注射劑不良反應及時上報得到了改善

藥品不良反應上報是醫(yī)院績效管理的一項重要內容，藥師參加醫(yī)療質量查房定期通報最近全院及備查科室藥品不良反應上報情況，但在查房過程中還是發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)囑給患者突然停藥而應用抗過敏藥物，藥師判定可能發(fā)生了藥品不良反應，但未發(fā)現(xiàn)上報，經(jīng)深入了解，其原因目前仍然有部分醫(yī)師錯誤認為藥品不良反應會導致醫(yī)療糾紛，一旦出現(xiàn)就是醫(yī)師的責任心不強和失誤造成的，怕承擔責任，因此對藥品不良反應進行隱瞞而不愿上報。經(jīng)過藥師參加醫(yī)療質量查房，反復宣教，開展藥品不良反應上報的重要意義，及有關藥品不良反應定義的正確理解。加之績效管理的干預，中藥注射劑不良反應上報率比去年明顯增加。

3 討論

藥師參與醫(yī)院醫(yī)療質量查房這種模式是提高醫(yī)院合理用藥的整體水平行之有效的措施，面對面與醫(yī)師交流中藥注射劑使用過程中存在的問題，由主管領導傾聽與講評，正確地評價，醫(yī)師改正力度大，藥師通過借助醫(yī)療質量查房這種平臺，參與臨床合理用藥是極為有效地開展臨床藥學工作的一種模式。

藥師與醫(yī)師溝通過程中要注意方式方法，藥師發(fā)言要客觀、準確，掌握與醫(yī)務人員的溝通技巧，不要用挑剔的眼光和帶著找毛病的態(tài)度去作點評，但對用藥中真正的問題要大膽指出。更重要的是給出合理用藥建議，要經(jīng)常不斷總結經(jīng)驗。另外，藥師查房還必須具有豐富的知識儲備，不僅要熟悉藥事管理的各項法規(guī)和指導原則，更需要扎實的藥學專業(yè)基礎知識，臨床檢驗學的基本知識與技能等，同時在查房工作中還要克服畏懼心理，更新觀念，努力學習新知識，樹立藥師的良好形象，積極與醫(yī)師協(xié)商、溝通，配合臨床安全合理地使用中藥注射劑。