李 義

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

急診藥學是醫(yī)療機構藥學服務的一個重要分支，急診藥師是急診藥學服務的主力軍，特別對于現(xiàn)代化綜合性大型醫(yī)院來說，班后接診患者仍然車水馬龍，非傳統(tǒng)應急需求日漸突顯，夜間急診量逐年攀升。急診藥學服務不僅是提升醫(yī)院形象、創(chuàng)造社會效益的一個窗口，更是實現(xiàn)醫(yī)院綜合目標的重要陣地。如何探索新型急診藥學服務模式，減少急診藥師的工作風險，已引起同行的廣泛關注。

1 工作特點

1．1 急診藥師的概念

廣義的急診藥師是指重大突發(fā)事件藥材應急保障和藥學支援過程中的藥學專業(yè)技術人員。汶川地震再次提醒人們，應急藥學信息及服務在突發(fā)公共事件中的重要作用[1-2]。本研究所指“急診藥師”為狹義的概念，指大型綜合性醫(yī)療機構中，專職服務于與現(xiàn)代醫(yī)療模式相適應的急診藥房，在班后及夜間急診藥房，為患者及社會提供藥學服務的藥學專業(yè)技術人員。他們是完成處方調(diào)配、開展用藥咨詢、接聽社會急診特殊藥品求助電話，滿足夜間擇期手術用藥，滿足各類突發(fā)性應急搶救、普通急診和平診在班后醫(yī)療保健及檢查的用藥需求[3]。

1．2 急診藥師工作的基本屬性

急診藥師是藥師隊伍的一個新型分支，正如急救藥學是藥學服務的一個分支一樣，他的獨立性、特殊性和重要性越來越明顯。急診藥師擔當著急診藥學服務的主要工作，急診藥學是急診與藥學的孿生體，突發(fā)、緊急、快捷、安全、高效，是崗位屬性的基本要求。急表現(xiàn)在患者病情急，就診來得急，家屬心情急，搶救過程用藥急，藥物發(fā)揮作用急，治療病情變化急，就診結束也走得急。

急診藥師在夜間完成急診處方調(diào)劑工作的基本特點是藥師通常單獨值班，面對的急救、中毒、外傷、交通事故、重癥、轉院來診、嬰幼兒及老弱患者較多，突發(fā)事件中的患者多、病情急、情緒不穩(wěn)定等，易引起患者投訴、引發(fā)藥患糾紛、引發(fā)退藥。由于夜間上班時間長，藥師不能有效休息，人體生物鐘的改變，使藥師夜間調(diào)劑時更易疲勞，急診藥師如何在夜間調(diào)劑中規(guī)范技術服務并降低差錯率尤為重要。

1．3 急診藥師工作的客觀責任

急診的特殊性需要藥師能盡快地、準確無誤地將藥品發(fā)給患者或患者家屬。一旦急診藥師出現(xiàn)差錯，不僅影響醫(yī)院的聲譽，更重要的是會延誤患者的治療，甚至可能危及患者生命。急診藥師服務是被動地迎接每位就診者，急癥、重癥、突發(fā)事件是急診醫(yī)學及藥學服務的主要對象，所以急診藥師多會產(chǎn)生強烈的思想負擔。于是，如何提高急診藥學服務水平，最大限度地方便患者就醫(yī)取藥、用藥咨詢，滿足夜間擇期手術后患者用藥，滿足各類急診、平診在班后醫(yī)療保健及檢查的用藥需求，客觀上有必要改革以往急診藥學服務模式。

2 工作風險來源

2．1 客觀外界環(huán)境

設施與系統(tǒng):目前，很多醫(yī)院對急診藥學的重視行動滯后于口頭;同時由于受條件限制，急診藥房離急診科偏遠，交費取藥來回往返;急診藥房可利用空間小，保障用藥有限，1張?zhí)幏接袝r得跑幾個藥房周轉;標志與路標夜間不突出，導致急診藥房分擔了部分導醫(yī)與問事處工作，稍不注意就會引發(fā)沖突，藥房標志不明顯導致患者家屬情緒失控[4]。當前使用的醫(yī)院數(shù)字化管理平臺電子處方發(fā)藥系統(tǒng)，功能極不完善，死機、亂碼現(xiàn)象時有出現(xiàn)，電子處方上的默認項目，個別醫(yī)生在患者開具處方時沒有改正，或給住院患者記賬時，粗心大意，致使用法用量出現(xiàn)不適宜等嚴重錯誤。大型綜合性醫(yī)院急診就診患者特別多，用藥量大，各種藥品用量不一，所以難以有規(guī)律存放藥品，急救藥品擺放較混亂，工作、生活區(qū)無法有效分區(qū)，藥品有效期紅色警示牌不明顯等，都是急診藥師工作風險的引擎。

收費與藥價:由于藥品名錄廠家繁多，一種藥品多個規(guī)格和劑型及廠家現(xiàn)象較普遍，一藥多名情況繁雜。醫(yī)生所開藥品常常與患者上次就診時所用藥品不是一個品規(guī)或廠家，在處方開出時藥價已合成，患者交費后才發(fā)現(xiàn)與上次所用藥品或藥品價格不符，引發(fā)矛盾。醫(yī)生及收費人員看錯規(guī)格、劑型數(shù)量而錯誤收費，或收費人員把幾張?zhí)幏交驇讉€藥房的一個處方或某種藥品少收、漏藥。藥師審方時電腦核對后發(fā)現(xiàn)錯誤，請患者返回收費處重新處理時，常會引發(fā)爭吵，動輒強烈投訴。

醫(yī)生與患者:急診藥師服務對象對應一線值班的醫(yī)生較多。這些醫(yī)生的工作安排是流動的，新?lián)Q崗來的醫(yī)生對急診藥房的備藥情況不了解;一線醫(yī)生多是工作經(jīng)驗不足的剛進醫(yī)院不久的年輕醫(yī)生，由于急診患者特多，有些醫(yī)生對電子處方操作不當，開具的電子處方漏洞百出，導致藥品不能及時調(diào)配，增加了患者的不滿情緒[5]?；驅λ_藥品了解不夠全面，造成忽略了患者的生理特點、體質(zhì)因素或病史，如妊娠、過敏、糖尿病等;將藥品劑量開錯或用法用量開錯。為此，個別患者往往遷怒于藥師，讓其去找醫(yī)生而引發(fā)糾紛及投訴。對中藥注射劑不良反應缺乏足夠的認識也是近年來引發(fā)風險的一個因素[6]。另外，有些患者在看過急診取藥時，嫌藥貴、數(shù)量多或家中有藥等理由提出退藥，態(tài)度惡劣，故意鬧事。

工作與強度:大型現(xiàn)代化醫(yī)院有一個共同特點，因其醫(yī)院所在街區(qū)地理位置、品牌效應、新醫(yī)保政策、季節(jié)、氣候的影響，以及部分患者為回避門診取藥高峰而導致的非急診患者增多，呈現(xiàn)出24小時“日不落”就診的繁忙景象。某些醫(yī)院因各種考慮，急診藥師不僅服務于門急診患者，還肩負著數(shù)千張以上病床住院患者的夜間用藥發(fā)放。急診藥師單槍匹馬全負荷工作，突顯出急診藥學服務資源的相對不足。由于急診藥師的工作時間長、強度大、疲乏加劇，缺少安排業(yè)務學習，更少外出參加會議，是產(chǎn)生風險的內(nèi)在必然因素。

2．2 藥師自身

交流欠妥、解釋不清:急診藥房夜間常處于繁忙的高峰時期，急診藥師的服務質(zhì)量會下降，患者或家屬的不滿就會基于混雜的就診秩序和急躁的個人情緒而升溫。若藥師用語不當，缺乏溝通技巧，就會加重患者不滿情緒，產(chǎn)生矛盾。其次，由于各醫(yī)院的用藥特點不同和老藥新用，往往醫(yī)生開出的處方中給藥途徑、用法用量不一定遵循藥品說明書，若簡單地照說明書交代服用方法，可能會導致藥物不能發(fā)揮應有的療效，當患者前來問責時容易引起糾紛。

核對不細、缺藥現(xiàn)象:有些藥品外觀相似、藥名相似，很容易拿錯，此時若藥師因勞累疲憊或思想不集中很容易發(fā)錯;在審核處方或治療單時，如果將患者姓名、住院號、藥名、規(guī)格、劑量、用法用量等看錯了，就可能引起患者更大的不滿，引發(fā)投訴。另外，由于種種原因，某些藥品暫時缺貨，臨床科室與藥劑科缺乏溝通，使已開出的處方拿不到藥，造成患者多次往返換藥，引起不滿，導致投訴。

情緒壓抑、委曲求全:急診藥師作為人的自然屬性與患者沒有本質(zhì)區(qū)別，只是被培養(yǎng)并分配到了這個崗位上，他們熱愛自己的工作并為之奮斗著。為了顧及醫(yī)院及職業(yè)的尊嚴面對各種來自外界及內(nèi)部的壓力、不公及挑戰(zhàn)都能最大限度地自我消化，勉強遷就，以求保全，為了顧全大局而讓步，如在無過錯的情況下被投訴，在無過失無過錯情況下向患者道歉等。長期面對一種不良的壓力時，個別急診藥師就會情緒異化，職業(yè)熱情受到影響，工作效率減低，面對患者恐懼，敬業(yè)出現(xiàn)打折，這是一種值得注意的信號。

3 干預對策

3．1 重視資源建設

了解急診藥師:眾所周知，急診藥師屬于醫(yī)院夜間工作當中比較辛苦的崗位之一，大型綜合性醫(yī)院的急診藥師是常年夜間上班，白天休息，生物鐘被打亂，體力消耗大，工作時間長，勞動強度大。為了真正了解專職急診藥師一個全程工作日(夜班)的真實體驗，筆者進行了調(diào)研，了解大規(guī)模醫(yī)院需要幾名急診藥師才能高質(zhì)量地完成工作任務而不傷害藥師的心身?1名急診藥師夜間每小時調(diào)配多少張?zhí)幏剑B續(xù)工作多少小時算合情、合理?急診藥師夜間工作強度大到何程度可能會產(chǎn)生風險?本研究認為這些應該有一個量的參考，才能做到心中有數(shù)，是降低急診藥師工作風險的基礎條件。

配足急診藥師:對急診藥師崗位調(diào)研得到第一手資料后，各級管理部門應該從實際出發(fā)，根據(jù)相關法規(guī)、條例要求，實事求是地配置崗位職數(shù)與設置人員，體現(xiàn)人性化管理和科學化管理。選派責任心強、業(yè)務水平高、身體素質(zhì)好、反應敏捷、動作麻利、經(jīng)驗豐富的藥師到急診一線工作。在對急診藥師進行愛崗敬業(yè)教育的前提下，加強急診藥師的專業(yè)學習與培訓，全面提升藥師的綜合素質(zhì)[7]，改善服務理念，提高服務意識，注重心靈凈化。

關心急診藥師:急診藥師是夜間工作，到清晨2:00以后，每延伸1個小時體質(zhì)與精力的消耗會加倍上升，所以不能以八小時工作制認定急診藥師的1天工作時間。給予他們合理的寬松的工作量，有益于維護患者利益、醫(yī)院形象，同時也是降低急診藥師工作風險的得力措施。另外，鼓勵藥師參加專業(yè)學術活動，了解國內(nèi)外前沿藥學動態(tài)，提高對藥物治療原理的理解，練就沉著冷靜不受取藥者情緒影響的素質(zhì)，在從事的工作領域內(nèi)和專業(yè)技術上始終保持較高的水準。急診藥房應配備必要的參考書籍，如《新編藥物學》《中國藥典》《中國處方集》等。在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，應給予夜間、節(jié)假日加班補貼，職稱晉升，繼續(xù)教育等方面關心。

3．2 優(yōu)化環(huán)境配置

完善合理流程:各醫(yī)院都有自己的特點及其模式誕生的背景條件，房屋布局等環(huán)境條件也許一時解決不了，但可通過建全完善的規(guī)章制度和建立一個適合于院情的操作流程[8]，有序布局藥品位置及存量，盡量減少急診藥師大面積、長距離來回奔走調(diào)配藥品，通過電子處方系統(tǒng)將急診藥房備藥情況、發(fā)藥情況進行適時跟蹤;合理布局藥品，如果增加新藥，及時通知倒休的急診藥師;對所有藥品嚴格標準編碼，使藥品科學有序分類擺放，藥品布局要緊湊，方便藥師調(diào)配;做到中西藥分開，口服外用藥分開，注射劑單獨設立專架;適當設立低溫庫，確保需2～8℃貯存的藥品有效。應設立獨立的生活、休息區(qū)域，以方便工作人員的日常生活。

設急救藥通道:按照醫(yī)院的大小與總體布局，合理設置急診藥房模式，住院患者取藥應與門急診患者取藥相對分開。專門藥師給住院患者發(fā)藥，有利于患者得到及時救治。按急救的類型分類擺放，如中樞興奮藥(呼吸興奮藥)、抗休克的血管活性藥、降壓藥、強心藥、解毒藥等，確保急診藥師在調(diào)配該類藥品時忙而不亂。并根據(jù)本地及季節(jié)等因素合理、適量地領用急救藥品，避免造成藥品過期而浪費。

合理調(diào)配處方:藥師必須具備較高水平的業(yè)務素質(zhì)和熟練的操作技能，是合理調(diào)配處方的根本保證?？杀苊庖恍┎涣挤磻陌l(fā)生，避免配伍禁忌的發(fā)生。藥師發(fā)藥時要細心審核處方，集中精力，專心調(diào)配，唱收唱發(fā)，反復核對，使發(fā)藥準確無誤，安全有效。

確保網(wǎng)絡正常:醫(yī)院計算機數(shù)字化管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫及發(fā)藥平臺與醫(yī)生站的運轉正常與否直接影響正常醫(yī)療程序，也是急診藥師風險的多發(fā)因素。醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)是每天24小時工作，沒有維護時間，不像其他單位可提前下班進行網(wǎng)絡升級或維護。所以，網(wǎng)絡出現(xiàn)問題是偶然中的必然，一旦系統(tǒng)失靈，就會導致交不上費，或看不到醫(yī)師站的信息，或發(fā)不出藥，引發(fā)患者不滿。于是，建立健全應急預案，相關部門認真負責地做好本職工作，及時維修系統(tǒng)各相關設施，是降低藥師風險的又一個措施。

3．3 加強藥品管理

強化效期管理:急診藥品按先進先出、近效期先出的管理制度，專人負責效期藥品的登記工作，半年內(nèi)到期藥品的紅色警示牌應及時更新。對于在3個月效期內(nèi)的藥品，在其貨架定位處貼上紅色醒目圓點標識。在藥品上架前要檢查有效期，將不同效期積存藥品理出，把新領藥品先放入，并在前面放置異批號牌，讓標識牌成為不同效期藥品的分界線。麻醉藥品及一、二類精神藥品嚴格按照相關制度及條例發(fā)放，確保用藥安全。

重視過敏反應:審核處方時不妨詢問患者有無藥物過敏史，做好醫(yī)生的幫手。近年來，頭孢菌素已在臨床廣泛使用，也有嚴重的過敏反應性休克及死亡病例。要盡量避免過敏反應的發(fā)生，同時監(jiān)督醫(yī)生開具處方中忌藥物劑量過大，若必要請醫(yī)生雙簽字，再進行調(diào)配。

加強內(nèi)部管理:使藥師責任到人，及時發(fā)現(xiàn)處方錯誤，主動協(xié)調(diào)，及時糾正。充分發(fā)揮計算機優(yōu)勢，實行抗生素分級管理，不夠級別或不適宜的劑量便無法開出，有力地限制人為性不合理用藥，給急診藥師審核處方減輕負擔。做好處方點評及臨床用藥藥師會診工作，提高處方質(zhì)量，降低抗生素用藥比。定期發(fā)放藥訊，將工作中易出現(xiàn)的問題反饋給臨床醫(yī)生。

3．4 延伸藥學服務

耐心發(fā)藥交待:嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，調(diào)劑處方要做到四查十對，即查處方，對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、劑型;查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)藥時應按藥品說明書或醫(yī)囑向患者及其家屬做好必要的用藥說明與指導工作，包括說明用藥時間、服藥方法、藥品用量、藥品不良反應、注意事項及服藥后引起的有關變化。

開展藥物咨詢:藥師要利用自己的專業(yè)特長為醫(yī)生提供藥學信息，建議醫(yī)生正確選藥，增強患者服藥的依從性，減少退藥[9]。急診藥師還應進行有關藥物咨詢，咨詢內(nèi)容包括藥物的適應證，禁忌及慎用，使用方法、劑量及療程;老年患者用藥注意事項、不良反應及配伍用藥，藥物的相互作用;藥物貯存有效期、中毒急救有關問題等;收集整理藥品不良反應資料并及時上報。

4 挑戰(zhàn)與任務

當前，國內(nèi)關于藥學服務公開發(fā)表的文章以探討性、研究者實踐和心得體會的文章較多，社會調(diào)查或社會學試驗的文章較少[10]，本文選擇醫(yī)院藥學技術人員當中特定的群體——急診藥師，對藥學服務實施現(xiàn)狀進行研究，藥學技術人員是醫(yī)院實施藥學服務的主體，也是醫(yī)院成功實施藥學服務的關健[11]。急診用藥安全正是急診藥師在調(diào)劑這一特殊崗位上，義無反顧承擔的天職，急診藥師夜間服務是工作風險的高發(fā)區(qū)。急診藥師的工作應該引起社會廣泛關注。

現(xiàn)在，藥品的品種、不良反應報告與日俱增，我國每年約有19萬人死于藥品不良反應[12]。急診藥師如何在短時間內(nèi)向患者傳遞藥品的準確信息，如何正確無誤地把藥品調(diào)劑發(fā)放給患者及臨床，如何滿意回答患者針對服務所涉及的發(fā)問，如何把好急診就醫(yī)最后一道關能將醫(yī)生、收費等相關環(huán)節(jié)的失誤一一杜絕，如何將藥品本身所具有的正反兩方面的作用讓患者理解，如何應對面臨突發(fā)的公共衛(wèi)生事件等問題，便構成了急診藥師工作時面臨的眾多風險。處方調(diào)配對藥師要求的“四查十對”，足以說明了藥師職業(yè)的高風險性，化解這種風險目前還主要依靠個人經(jīng)驗。實際情況仍讓急診藥師們感到有困難和壓力。

因此，現(xiàn)行調(diào)劑模式中的風險干預如何進行全面的系統(tǒng)總結和理論升華是醫(yī)院藥學亟待解決的課題。在這里呼吁同行們及相關人士，關注急診藥師這一新興分支，一方面需要急診藥師們通過大量的實踐來總結，找出規(guī)律性的東西;另一方面還得依托管理者重視，以理論作保障，使急診藥師的工作極限、應對調(diào)劑風險有衡量的尺度和干預的標準。共同構建有效的系統(tǒng)機制，并使之產(chǎn)生良好的社會效果。另外，在為患者提供安全有效的治療過程中，醫(yī)生是主導者，護士是觀察者，藥師則是安全有效藥物的提供者，三者同心協(xié)力，認真負責，共同減少醫(yī)療風險。

急診藥師工作任重道遠，在不斷更新醫(yī)藥知識的同時，更應增強自信心，加強責任感，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，這樣才能給患者的用藥安全多一份保證，使急診藥師自身的工作風險得到有效降低。

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