邱丙慶

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)臨床疑難雜病研究的進(jìn)行，“毒邪”已成為中醫(yī)病因?qū)W的一部分;通過(guò)對(duì)“毒邪”在重癥和疑難雜病中的發(fā)病機(jī)理及特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的深入，全面系統(tǒng)的把握中醫(yī)辨毒論治，愈加顯示出其重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 辨毒論治的基本概念

中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)在于辨證論治。辨證即辨病因、病位、病性、病勢(shì)，而論治則是在辨別證候的基礎(chǔ)上因證立法、隨法選方、據(jù)方施治。辨證與論治是疾病診療過(guò)程中不可分割的兩部分，“辨證是論治的前提和依據(jù)，而論治則是辨證的延續(xù)，也是對(duì)辨證正確與否的檢驗(yàn)”［1］。臨證中，毒邪有寒熱之分，毒邪病癥亦有陰陽(yáng)之別，而且毒邪致病易于侵及多個(gè)臟腑，傳變迅速、易于惡化、入經(jīng)入絡(luò)、傷陰傷陽(yáng)，病勢(shì)險(xiǎn)惡、病情復(fù)雜、病性頑固。因此，毒邪致病更需要及時(shí)準(zhǔn)確地辨證論治?？梢哉f(shuō)，辨毒論治是理、法、方、藥理論體系在臨床毒證中的具體應(yīng)用。

辨毒論治是指醫(yī)生通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辨析有關(guān)毒邪所致病癥的資料，最終確立毒邪病癥的證候以及治則治法的思維過(guò)程。在辨毒論治的過(guò)程中涉及到毒邪致病的辨證要點(diǎn)、治療原則和治療方法。

2 辨“毒”要點(diǎn)

2．1 首辨“毒”之外感和內(nèi)傷 邪甚則為毒，邪分內(nèi)外，故臨床對(duì)毒的辨證論治應(yīng)首辨外感和內(nèi)傷。常見外感毒邪(即原發(fā)性毒邪)包括自然界的六邪之毒(風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒、燥毒、熱(火)毒)，簡(jiǎn)稱“六毒”，還包括疫癘之毒、蟲獸毒等。而內(nèi)傷毒邪(即繼發(fā)性毒邪)包括痰毒、瘀毒、濁毒、藥毒、食毒、糞毒、尿毒等。如為外感毒邪，則應(yīng)祛毒驅(qū)邪為主，時(shí)或兼扶正。內(nèi)傷毒邪則根據(jù)毒的種類予以相應(yīng)解毒，如祛痰解毒、化瘀解毒、瀉積解毒等，時(shí)或兼扶正。

2．2 再辨“毒”之寒熱陰陽(yáng) 早在《金匱要略》中就有陽(yáng)毒和陰毒的論述，即毒分陰陽(yáng)。臨床將毒分陰陽(yáng)，是以便分清邪之寒熱。熱毒以清熱解毒為主，寒毒則以散寒、升陽(yáng)解毒為主。如濕毒為患，理當(dāng)分清寒熱，進(jìn)而選擇溫化寒濕解毒或清熱化濕解毒治療。

2．3 三辨“毒”之病因依附 毒邪致病常依附于邪氣，邪弱而毒減，邪少而毒易解，因此只有辨別“毒”之病因依附，才能有效地指導(dǎo)臨床。辨“毒”之病因依附即辨別毒邪和邪毒兩個(gè)不同的概念。毒邪是從病因?qū)W的角度講，無(wú)論內(nèi)生外侵，都對(duì)機(jī)體造成毒害作用的烈性邪氣，是諸多毒邪病證的直接誘發(fā)因素。而邪毒則是從病理學(xué)的角度講，在原發(fā)性毒邪侵襲機(jī)體的基礎(chǔ)上在體內(nèi)產(chǎn)生一些病理性的毒質(zhì)，并對(duì)機(jī)體造成新的毒害作用，繼發(fā)新的疾病。如瘀毒內(nèi)傷毒中，若為熱性瘀毒，應(yīng)在清熱的基礎(chǔ)上化瘀解毒，故治療當(dāng)以清絡(luò)化瘀解毒;若為寒性瘀毒，亦應(yīng)在散寒的基礎(chǔ)上化瘀解毒。

3 治療原則

中醫(yī)學(xué)的治療特點(diǎn)是治病求本，并強(qiáng)調(diào)“扶正”。但毒邪為病，具有起病急驟、病情危重、病程頑固，而且變證迅速，時(shí)或具有依附性和傳染性。因此，針對(duì)“毒邪”所致毒證或毒病的治療，應(yīng)遵循“急則治標(biāo)”的治則，采取以“祛邪為主，扶正為輔”的治則。“祛邪”之“邪”有兩層含義，既指毒邪，又指毒之依附。針對(duì)一些邪毒病證，“祛邪”不僅是指解除毒邪，使邪有出路，還指在解除毒邪的基礎(chǔ)上祛其依附。但又因正、邪相關(guān)，邪盛而正氣不虛，則盡可祛除毒邪;若正虛則不可一味的祛除毒邪，為防止再度傷正，應(yīng)以“扶正”為先，扶正的同時(shí)可以適當(dāng)用藥以控制毒邪在機(jī)體內(nèi)的擴(kuò)散;至于虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)袪毒、祛邪、扶正并舉。

4 治療方法

毒邪為病，理應(yīng)根據(jù)毒邪的性質(zhì)，以及毒邪與正氣的勝負(fù)關(guān)系來(lái)確定相應(yīng)的治療原則和治療方法。只有把握解毒要領(lǐng)，才能做到準(zhǔn)確的辨毒論治。臨床解毒方法越來(lái)越豐富，但以“以毒攻毒”為首選，并作為基本治療方法。

4．1 中醫(yī)“以毒攻毒法”的內(nèi)涵及原理

“以毒攻毒法”是中醫(yī)學(xué)中一種獨(dú)特的治療方法，從詞義角度理解，它有廣義和狹義之分。就廣義而言，它主要是針對(duì)“毒”的病機(jī)施治，或針對(duì)暴烈、傳染、穢濁、遷延、重篤之疾施治。狹義上特指利用猛烈藥物之“毒”治療伴有“毒癥”表現(xiàn)的猛烈病癥?，F(xiàn)代對(duì)“以毒攻毒法”的研究認(rèn)識(shí)以狹義居多，但理解其廣義有助于全面認(rèn)識(shí)、理解和應(yīng)用“以毒攻毒法”。

“以毒攻毒法”在治療上運(yùn)用了“同氣相求”的機(jī)制?！恶T氏錦囊秘錄》釋:“有跡無(wú)形之病，仍取有跡無(wú)形之藥，氣類相從，投之可入?！保?］即中醫(yī)的毒藥可以攻毒是因?yàn)樗幬锱c正氣同氣，從其類以除也。除此之外，以毒攻毒還蘊(yùn)含著“有故無(wú)殞”的思想。即身體有病，只要明確病因，藥證相宜，即使患者正處在妊娠期、胎產(chǎn)期，也可用藥(包括毒藥)治之。正如《程興軒醫(yī)案》云:“用之當(dāng)不當(dāng)，不必問(wèn)其毒不毒。茍用之不當(dāng)，即無(wú)毒亦轉(zhuǎn)為大毒，用之得當(dāng)，即有毒亦化為無(wú)毒?！保?］

總之，“以毒攻毒法”的應(yīng)用宗旨就是在“有故無(wú)殞”的思想基礎(chǔ)上，通過(guò)“同氣相求”的機(jī)制糾正人體陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到以偏糾偏的目的。其臨床主要應(yīng)用于惡性腫瘤、艾滋病、皮膚病、瘡瘍科病以及一些疑難雜病等的治療。

4．2 “以毒攻毒”之“攻”法

“攻毒”之“攻”，本意為“治”。之所以用“攻”字，是予以形容治法的峻猛。除特指攻下、瀉下等治法外，還可泛指其它一些特殊治療手段?？偨Y(jié)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，攻毒之法可概括為解毒、排毒兩類。

4．2．1 解毒法 “解”是指分解、化解、消除或者中和，故解毒是指分解、消除、中和毒，可以通過(guò)應(yīng)用藥物直接祛除毒邪，也可通過(guò)去其依附，使毒分解、化解;還可以通過(guò)其它方式中和毒邪，如清熱解毒、散寒解毒、利濕解毒、祛風(fēng)解毒、潤(rùn)燥解毒、清營(yíng)解毒等。邱美和［4］曾提出，毒邪或毒證的治療不僅局限于清熱解毒。性屬陰、屬寒，屬實(shí)者，宜辛溫散寒、升陽(yáng)解毒;性屬陰、屬寒，屬虛者，則宜甘溫補(bǔ)益、升陽(yáng)解毒。且毒由邪甚所致，毒邪性惡、厚、多，故以“解毒”立法。而且臨床治療過(guò)程中解毒法的應(yīng)用最為廣泛，八法中和、消、清則為最常見的解毒法，分別適用于不同毒邪病癥的不同階段。

4．2．2 排毒法 排毒則是依據(jù)毒邪在體內(nèi)存積部位的不同，采取開泄腠理、疏利小便、通泄大便等手段，通過(guò)汗液、大小便等方式(亦即八法中的汗法、吐法、下法)，因勢(shì)利導(dǎo)就近引出，促使排毒。姜良鐸［5］曾提出，毒能在體內(nèi)存積是因?yàn)椤肮艿馈辈煌扒吠ㄋ拢虼?，“通暢管道”為基本治則治法。臨床常見的幾種排毒法有發(fā)汗排毒、通便排毒、利尿排毒、涌吐排毒等，其排毒機(jī)制則是根據(jù)邪正盛衰情況，通過(guò)調(diào)理或補(bǔ)益人體氣血陰陽(yáng)、臟腑等，增強(qiáng)或恢復(fù)機(jī)體排毒系統(tǒng)的功能。如慢性腎功能衰竭的治療應(yīng)以攻下毒邪為急務(wù)。方中用肉桂等藥物意在溫復(fù)腎陽(yáng)，使毒下泄膀胱，由尿?qū)С?并合用大黃，通腑泄?jié)?，使?jié)岫倦S大便而解，從而避免濁毒凌心犯肺等危重證候的發(fā)生。

在毒證臨床治療過(guò)程中，還應(yīng)根據(jù)具體情況而論，時(shí)則解毒、時(shí)則排毒、時(shí)則解毒排毒并舉。王秀蓮［6］也曾提出解毒和排毒理應(yīng)密切配合，解毒就是去其依附，使毒分解;而排毒則依據(jù)毒在體內(nèi)存積的部位不同，就近引出，使邪有出路。臨床中還會(huì)用到其他解毒方法，如宣毒法，“宣”是指宣發(fā)、宣泄或宣通宣散，故宣毒是指宣發(fā)肌表之毒邪，或宣泄體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)不解之毒邪或宣通宣散因“管道”不通或欠通導(dǎo)致的內(nèi)積毒邪。如辛涼透毒、辛溫透毒、解郁宣毒、宣散痰毒、宣散瘀毒等治法。再如拔毒法，此法主要用于正虛，必須扶正為主，佐以拔毒以控制毒邪在體內(nèi)的發(fā)展。但無(wú)論是宣毒還是拔毒，其實(shí)質(zhì)皆系解毒、排毒中的一種。在臨床不管通過(guò)什么方式祛除“毒”因，只有在辨別毒邪與正氣勝負(fù)關(guān)系的基礎(chǔ)上做好審證求因，才能做到準(zhǔn)確的辨毒施治，最終達(dá)到治愈毒邪病癥的目的。

［1］ 孫廣仁，鄭洪新．中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012．

［2］ 清·馮兆張．馮氏錦囊秘錄［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996:867．

［3］ 清·程興軒．曹炳章原輯［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997:305．

［4］ 邱美和．略論“升陽(yáng)解毒”［J］．中醫(yī)雜志，1992，33(7):112．

［5］ 姜良鐸，張文生．從毒論治初探［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，2(5):2．

［6］ 王秀蓮．試論“毒”的概念與特點(diǎn)［J］．天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，19(3):7．