韓偉娟 韓莉娟 馬利敏

腦干出血約占腦出血的10%,絕大多數(shù)為腦橋出血,這類患者常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱瘓等。大量出血(血腫5 ml)者,血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部,患者立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓,多于48 h內(nèi)死亡。出血量少者無意識障礙[1]。河南煤化焦煤集團中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科從2005年1月至2012年12月共收治腦干出血患者72例,大量出血(血腫5 ml)有21例,神智不同程度的昏迷,呼吸衰竭,均氣管切開,現(xiàn)將氣道護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組21例氣管切開,其中男14例,女7例,年齡33～72歲,平均年齡55歲,都住監(jiān)護室專人護理,好轉(zhuǎn)19例,最后經(jīng)呼吸評估拔出氣管套管,死亡5例。

2 氣道護理

2.1 氣道濕化

2.1.1 氣管切開后,空氣直接由氣管套管進入下呼吸道,失去了氣道的加濕等功能,使痰液變干,在管壁上定痂,堵塞氣管套管,引起患者氣道堵塞而窒息。因此氣道濕化非常重要。首先保持病室溫濕度 ：室溫在18～24℃,濕度60%～70%[2]。本科用微量泵氣管內(nèi)推藥收到了好的效果,用60 ml注射器抽取生理鹽水50 ml加氨溴索30 mg,連接密閉式連接管,端接頭皮針,無菌剪剪去針頭,排凈空氣,裝微量泵,調(diào)速度為2 ml/h,頭皮針管末端放入氣管套管3～4 cm,氣管套管外露部分連接管用膠布固定于皮膚上,防止翻身時頭皮針管末端從氣管套管內(nèi)脫出。24 h后所有用品全部更換。

2.1.2 對于痰多的患者采用生理鹽水7 ml加氨溴索30 mg霧化吸入,2次/d,使痰液變得稀薄,利于排出。

2.1.3 氣管套管口覆蓋2～3層濕的無菌紗布,注意觀察紗布干后,及時用注射器抽生理鹽水重新打濕,保持紗布潮濕,起到氣道濕化和過濾空氣的作用。

2.2 吸痰時的注意事項

2.2.1 吸痰管的選擇,一般選用較軟、表面光滑、內(nèi)徑相對大、旁邊有2～3個旁開孔專制的吸痰管,以減少頭端吸痰時的負(fù)壓,增加吸痰面積。

2.2.2 吸痰時注意無菌操作,操作前洗手,導(dǎo)管嚴(yán)格消毒,一根導(dǎo)管只用一次,吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。

2.2.3 吸痰前應(yīng)開大氧流量到4～5 L/min讓患者吸30 s左右,吸痰時,先打開吸引器吸引,用手將吸痰管與玻璃接頭處反折,使之不漏氣,然后將吸痰管伸入氣管達一定深度再放開吸痰。吸痰時痰管左右旋轉(zhuǎn),向上提,動作要輕柔迅速,減少對氣管壁的損傷。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15 s,較長時間的負(fù)壓吸引,可引起缺氧。

2.3 協(xié)助患者排痰

2.3.1 協(xié)助患者排痰適合咳嗽反射較強,氣道濕化充足,痰液較稀,氣管套管沒有堵塞的患者。每2 h協(xié)助患者翻身叩背一次,方法是：右側(cè)臥位時,護士站在患者床的右側(cè),手握空心拳,以脊柱為分界線,從下而上叩患者的背部左側(cè)及左腋下腋中線部分；左側(cè)臥位時,護士站在患者的左側(cè),同樣的方法叩右側(cè)。叩時力量要適中,順序從下而上,反復(fù)進行。叩時遇患者有咳嗽反射,應(yīng)暫停。此方法可幫助患者將肺部較深的痰液排出體外,避免肺部感染或肺部感染加重。

2.3.2 有的患者對叩背不能耐受的,本科采用機械深度排痰機協(xié)助患者排痰,根據(jù)患者的病情選擇模式,每8小時一次,效果明顯。此法力量適中,感覺舒適,患者樂于接受。

3 拔管的護理

患者病情穩(wěn)定,呼吸肌功能恢復(fù),咳嗽有力,能自行排痰,才能進行堵塞試驗。堵管時,一般第一次塞住1/2,觀察血氧變化情況、呼吸情況及自行排痰情況,若1～2 d之內(nèi)血氧飽和度持續(xù)90%以上,呼吸正常,無煩躁,第二次全堵塞,先用注射器抽去氣管套管氣囊內(nèi)的空氣,再全堵,如果2～3 d內(nèi)血氧飽和度持續(xù)在90%以上,無呼吸困難,可自行將痰由口排出,可考慮拔管。拔管后的瘺口用碘伏消毒后,覆蓋無菌紗布,上用蝶形膠布拉攏固定,一天觀察一次,局部用碘伏消毒,直到傷口愈合。

4 體會

氣管切開是搶救重度腦干出血患者常用的急救方法之一,護理人員只有做好患者的氣道濕化,正確地吸痰,協(xié)助患者排痰等這些氣道護理,才能使患者早日拔出氣管插管,減少肺部感染,降低死亡率,提高治愈率,進而提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護理學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012: 874.

[2] 沈彬,楊麗華.氣管切開術(shù)套管堵塞原因分析及護理體會.貴州醫(yī)藥,2012,36(10): 956.