房云鵬

病歷檔案是醫(yī)院記錄接受患者和對患者治療的全過程進行跟蹤記錄的行為。病歷檔案是患者治療的原始資料，重視病例檔案的保護對于患者的治療，公正地解決醫(yī)患糾紛，具有重要作用。醫(yī)患雙方常因為時間問題發(fā)生糾紛，在這種背景下注重病歷檔案的及時性，就顯得非常重要。

1 醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛通常指的是在醫(yī)療過程中具有合法性質的醫(yī)療單位中，院方與患方，因患者在接受治療過程中沒有執(zhí)行法定義務或者存在過失，或者是被患者認為沒有履行法定義務或存在過失，從而引起雙方爭執(zhí)的情形。

醫(yī)療糾紛是有多種因素造成的，通常大家誤認為凡是醫(yī)療糾紛就一定是醫(yī)院的過錯，這種觀點是有失偏頗的。從一般意義而言造成醫(yī)療糾紛，有醫(yī)院的責任，也有患者的因素。具體是如何造成的有賴于對病例檔案的調查。

醫(yī)療糾紛中，病歷檔案的保護顯得非常重要。在醫(yī)療糾紛中，通過調查病歷檔案是判斷醫(yī)院是否存在過失的重要證據(jù)。如果醫(yī)院存在過失，則要真誠向患者道歉并予以補償，相反如果醫(yī)院沒有過失，而只是患者對于治療存在誤解，則要耐心向患者解釋。

近年來發(fā)生的一些列醫(yī)療糾紛，都凸顯出了病歷檔案保護對于醫(yī)療糾紛的妥善解決的重要作用。在有些醫(yī)療糾紛的案例中，患者對于治療的及時性問題，非常敏感。患方通常會糾結于治療不及時從而導致醫(yī)療事故。在這樣的背景下，加強對于病歷檔案的“及時性”管理就顯得尤為重要。

2 醫(yī)療糾紛凸顯病歷檔案的“及時性”

在醫(yī)療糾紛中，常常會出現(xiàn)患方因對于患者的接受治療的及時性問題產生誤解，從而造成糾紛。在醫(yī)療過程中常會因為治療不及時，造成醫(yī)療事故，給患者帶來重大傷害。這種現(xiàn)象而今越來越多。近些年來的醫(yī)療積分案例中，有很大部分都是由于及時性問題而產生糾紛。比如下面這個案例。

2007年8月5日，某醫(yī)院接待了一名患者家屬，據(jù)該患者家屬介紹，2006年10月，他父親因進來不能解手在該院接受治療，在治療過程中，院方向患者收了檢測費和電腦血糖檢查費，但是在隨后卻沒有任何效果。因而來到醫(yī)院，向醫(yī)院討要說法，醫(yī)院鑒于患者家屬情緒激動，因而對其耐心勸導。隨后又將醫(yī)院為他專門保存的病例檔案拿出來，向他耐心解釋。由于醫(yī)院在病歷檔案記錄及時、完善、醫(yī)院通過檔案詳細地向患者家屬解釋了患者是在何時做的檢查，做過幾次檢查?；颊呒覍伲诳赐瓴v檔案并聽完院方解釋后，誤會得以消除，并真誠地向院方道歉。

通過這個案例，就可以發(fā)現(xiàn)病歷檔案的“及時性”對于醫(yī)療糾紛的妥善解決有多重要的意義了。在這起醫(yī)療糾紛中，如果醫(yī)院不能及時記錄患者的治療狀況并予以保存，那么在后來的爭執(zhí)中，院方根本無法消除它同患者家屬之間的誤會。注重病歷檔案的及時性，很重要。

3 如何加強病歷檔案的“及時性”管理

作者認為院方要加強對于病歷檔案的“及時性”管理必須要做到以下幾個方面。

3.1 要完善病歷檔案管理制度。醫(yī)院在醫(yī)療過程中，有一整套完整地病歷檔案管理制度，但是對于病例檔案的“及時性”這個問題，院方雖已重視，但并沒有在制度上作出規(guī)范。今后，在醫(yī)療過程中一方面要及時記錄患者治療狀況，另一方面就是要注意保存。要努力實現(xiàn)病歷檔案管理信息化，實現(xiàn)更有效的及時性記錄和管理。

3.2 要加強對于醫(yī)院醫(yī)生護理人員的教育培訓。教育培訓的目的有兩個，一是要使醫(yī)生護理人員充分認識到病歷檔案“及時性”的重要能，二是要對患者治療過程中的各個環(huán)節(jié)，加強及時記錄和保存的指導和教育。只有護理人員有意識地記錄，才能真正地做好。

3.3 要加強同患者和患者家屬的溝通，對于患者的治療過程是個互動的過程，醫(yī)療糾紛的發(fā)生說到底是由于雙方缺乏信任，在治療過程中，要及時向患者及患者家屬通報病歷檔案的記錄情況。在平常的治療過程中消除誤會。

病例檔案的“及時性”問題，近年來，在醫(yī)療糾紛中顯得日益重要，必須注重病歷檔案的及時性管理。保證及時性能有效地妥善解決醫(yī)療糾紛。

［1］尚進.論病歷檔案的依法管理與利用.中國醫(yī)學倫理學，2004，17(1):39-40.

［2］虞愛麗.從醫(yī)療糾紛看病歷檔案的法律價值.山西檔案，2012(1):015.

［3］李偉明.加強運行病歷監(jiān)管，促進病歷檔案質量提高.中國醫(yī)藥導報，2010(1):153-155.