孫莉莉 盧海燕 沈倩

腦血栓患者因患肢肌萎縮、肌力失衡，骨質(zhì)疏松，股骨頸骨折的發(fā)生率明顯增高;而且該類患者反應(yīng)能力下降，多有半側(cè)肢體運動功能障礙，行走不靈活，平衡功能差，易摔倒跌傷造成股骨頸骨折，骨折多發(fā)生在癱瘓側(cè)肢體［1，2］。現(xiàn)將青島市海慈醫(yī)療集團從2002年1月～2012年10月收治的20例腦血栓患者并發(fā)股骨頸骨折行手術(shù)治療或保守治療，并給予全面的精心護理及健康教育，取得了良好的治療和護理效果，本文將腦血栓患者并發(fā)股骨頸骨折的護理體會總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例腦血栓(所有病例經(jīng)頭顱CT和/(或)MRI影像學(xué)檢查證實，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。繼發(fā)股骨頸骨折患者中男性15例，女性5例;年齡60～80歲，平均68歲;偏癱患者19例(健側(cè)肢體股骨頸骨折2例，癱瘓側(cè)肢體股骨頸骨折17例)，肢體運動功能正常患者1例，15例患者骨折前可自行下地適量活動，3例需家人攙扶下地活動，2例因患腦血栓病史較長而長期臥床;股骨頸骨折頭下型3例，經(jīng)頸型15例，基底型2例;合并原發(fā)性高血壓7例，冠心病10例，糖尿病8例。

1.2 治療及護理

1.2.1 治療 20例腦血栓繼發(fā)股骨頸骨折患者中，年齡較大的4例患者，因體質(zhì)較差3例只行臥床患側(cè)下肢皮牽引治療，另1例行簡單的手術(shù)鋼針固定加患肢皮牽引治療。余16例因體質(zhì)尚好，經(jīng)圍手術(shù)期調(diào)整后，行手術(shù)治療，1例行外固定架治療，15例行單純雙極人工股骨頭置換手術(shù)治療，人工關(guān)節(jié)均為骨水泥型。

1.2.2 護理

1.2.2.1 心理護理 腦血栓形成的患者由于病情發(fā)展快、恢復(fù)期較漫長，患者常產(chǎn)生焦慮不安、低落、悲觀失望、厭倦、抑郁等情緒。首先護理人員需要為患者及家屬提供情感支持和信息支持，穩(wěn)定其恐慌情緒，從而提高家庭應(yīng)激支持水平。再向患者及家屬解釋說明腦血栓并股骨頸骨折有效治療后的轉(zhuǎn)歸，分享成功案例，解除患者顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 保守治療的護理 患者需臥氣墊床防壓瘡，患肢行骨牽引或皮牽引，注意保持患側(cè)下肢在外展30°中立位，同時穿丁字鞋防止內(nèi)收、外旋，牽引時墊高床尾，保持反牽力量。在牽引過程中，保持牽引繩與肢體軸線一致，注意觀察牽引帶的松緊度，是否滑脫和骨突部位是否受壓等情況。加強病房巡視，嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)和皮膚感覺，及時給予對癥護理，做好交接班。

1.2.2.3 手術(shù)治療的護理 術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，練習(xí)床上排便。術(shù)前全面檢查及治療基礎(chǔ)病，術(shù)前備皮。術(shù)后護理術(shù)后去枕仰臥，患肢外展30°中立位，穿丁字鞋防旋，避免內(nèi)收、外旋動作。密切觀察生命體征變化，觀察敷料干燥情況，引流管引流量、顏色及是否通暢，觀察患肢末梢血運及足背動脈博動情況。

1.2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護理 術(shù)后患側(cè)肢體保持外展30°中立位，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，膝下墊軟墊，兩腿之間隔軟枕，患足穿丁字鞋，避免患肢外旋、內(nèi)收，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位;鼓勵患者深呼吸及指導(dǎo)有效咳嗽，適當(dāng)翻身拍背，促進痰液的排出，病情許可情況下給予半臥位，及早坐起，必要時予霧化吸入預(yù)防肺部感染;指導(dǎo)協(xié)助患者家屬給患者做肌肉收縮活動，行股四頭肌的等長鍛煉，避免患肢受壓，適當(dāng)應(yīng)用血管擴張劑促進血液循環(huán)以預(yù)防血栓形成 ;鼓勵患者多飲水，定時開放導(dǎo)尿管排尿，用生理鹽水定期沖洗膀胱，每日以碘伏消毒尿道外口，保持局部清潔以預(yù)防泌尿系感染;保持皮膚清潔干燥、清潔，每日用溫水為患者擦浴全身皮膚，勤換衣被，定時為患者翻身按摩受壓部位，促進血液循環(huán)，骨突部應(yīng)墊氣墊，減少局部皮膚受壓預(yù)防褥瘡;鼓勵患者多飲水，注意飲食搭配，進食新鮮水果和含維生素多的蔬菜，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣以預(yù)防便秘。

1.2.2.5 功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后第1天即可以幫助指導(dǎo)患者家屬給患者進行由上至下的肌肉按摩，患肢的股四頭肌收縮鍛煉和踝泵運動，術(shù)后第3天開始借助下肢關(guān)節(jié)康復(fù)機(CPM)進行功能鍛煉。每次活動0.5～1 h，一般每天訓(xùn)練1～2次。術(shù)后第3～5天，患者在床上進行直腿抬高訓(xùn)練;5～7 d即可用助行器下地站立，2次/d，每次20 min，但患肢輕負重，為防跌倒需專人在旁邊陪護。以后根據(jù)患者的病變程度及全身情況循序漸進地開始康復(fù)練習(xí)。指導(dǎo)患者出院后院外繼續(xù)行功能鍛煉，遵循“三不”原則［4］:不要蹺二郎腿，不要坐矮椅或沙發(fā)，不要盤腿而坐。

2 結(jié)果

在醫(yī)護人員及家屬的協(xié)助下，20例患者住院期間均無并發(fā)癥發(fā)生。出院隨訪，4例保守治療患者骨折均未愈合(其中3例出現(xiàn)不同并發(fā)癥)，1例骨折患者1月后死于肺部感染，1例骨折患者6個月后死于壓瘡及泌尿系感染;1例鋼針簡單固定患者鋼針移位脫出骨折未愈合;1例外固定支架患者鋼針移位，4月后去除支架骨折處畸形愈合;15例行人工股骨頭置換手術(shù)的患者術(shù)后經(jīng)鍛練及加強護理均能下地行走，可自理簡單生活。

3 討論

腦血栓患者大多年老體弱，常伴慢性疾病，發(fā)生股骨頸骨折后如果長期臥床不能坐起或下地活動，全身狀況將進一步惡化，可誘發(fā)多種并發(fā)癥，增加腦血栓復(fù)發(fā)的可能，生存率及生活質(zhì)量會明顯下降。因而，對老年股骨頸骨折的治療原則是積極治療內(nèi)科疾病，改善全身狀況，提高手術(shù)的耐受性，盡可能手術(shù)治療，使患者早日下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。在護理方面，由于腦血栓并發(fā)股骨頸骨折的患者的特殊性，除醫(yī)師的有效治療外，護理人員做好患者的基礎(chǔ)和?？谱o理是減少并發(fā)癥發(fā)生保證患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

通過對20例腦血栓并發(fā)股骨頸骨折患者的護理，總結(jié)其護理特點如下。

3.1 注重心理輔導(dǎo) 腦血栓并發(fā)股骨頸骨折的患者比單純腦血栓或股骨頸骨折患者更容易出現(xiàn)焦慮、悲觀、抑郁、睡眠不佳，害怕自己永遠不能恢復(fù)生活自理狀態(tài)。他們對醫(yī)院的環(huán)境，醫(yī)護人員對骨折傷痛的處理及預(yù)后都懷有疑慮，容易產(chǎn)生更強烈的心理反應(yīng)［6］。而這些負性情緒對骨折愈合以及患者的生活質(zhì)量有一定的影響［7］。研究表明當(dāng)抑郁評分越高的患者，其住院時間越長，康復(fù)訓(xùn)練參與度越低，功能獨立評分(FIM評分)也越低［8］。所以護理這類患者時，更應(yīng)注重交流溝通，疏導(dǎo)患者的心情，注意患者情緒的變化，及時予以心理輔導(dǎo)，采用口頭講解、圖片展示、觀看錄像等方式施教，介紹骨折及伴隨疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，從而糾正患者對疾病認知上的偏差，鼓勵患者配合接受治療，進行功能康復(fù)鍛煉。

3.2 注重護患結(jié)合 腦血栓患者通常自理能力減弱甚至喪失，當(dāng)其并發(fā)股骨頸骨折時，自理能力再度下降，需自行進行的防并發(fā)癥活動及康復(fù)鍛煉無法進行，此時需要醫(yī)護人員從旁協(xié)助，幫助其進行這些活動。壓瘡是癱瘓患者最常見的并發(fā)癥之一［9］，腦血栓并股骨頸骨折患者骨折前活動較少，臥床時間較多，骨折發(fā)生后，因肢體活動不靈便，長時間臥床時更易發(fā)生壓瘡，防止壓瘡護理時，需要更頻繁的為患者翻身，

按摩受壓部位，促進血液循環(huán)，腦血栓并股骨頸骨折患者骨折多發(fā)生在患側(cè)，即使術(shù)后恢復(fù)較好，患者仍可能不能獨立向健側(cè)翻身，此時需要護理人員協(xié)助患者翻身，定時翻身，防止局部皮膚長時間受壓，減少壓瘡的發(fā)生。預(yù)防下肢血栓形成時，囑患者對鍵側(cè)肢體的活動，有利于促進血液循環(huán)，保證健側(cè)肌力和關(guān)節(jié)活動度，防止肢體攣縮變形［10］，同時要求患者活動患側(cè)肢體、促進康復(fù)，但患者不能獨立完成，因此需要定時幫助患者患肢進行伸屈活動。在患者進行站立行走功能鍛煉時，因其身體平衡能力差，予以助行器鍛煉同時，應(yīng)從旁協(xié)助，指導(dǎo)鍛煉，防止其再次跌倒。

所以只有在了解患者的病情的基礎(chǔ)上，正確評估患者，根據(jù)患者的自身情況，遵循“個體化、漸進性、全面性”三大原則制定切實可行的護理措施，并確保落實，標(biāo)本兼顧，才能達到滿意的護理效果，使患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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