張誠娟 丁賀麗

靜脈血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)。深靜脈血栓(DVT)是外科手術后早期并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的術后康復，增加患者的經濟負擔，嚴重者可危及患者生命［1］。

PE和DVT被認為是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)。DVT是PE的高危因素，有些DVT患者以PE為首發(fā)表現(xiàn)，而局部癥狀體征不明顯。VTE是常見疾病。近幾年一些資料表明，DVT常發(fā)生在外科和婦科術后2～5 d［2］，DVT的發(fā)病率明顯增高，而肺栓塞的死亡率升高，死亡率為20% ～30%［3］。婦產科由于工作對象和工作性質的特殊性，醫(yī)療糾紛發(fā)生率在國內外各地醫(yī)院和醫(yī)療科室中均居首位［4］。

1 導致靜脈血栓形成的發(fā)病機制與預防措施

Virchow于1865年提出了導致靜脈血栓形成的三因素假說:靜脈血流淤滯、血管損傷和高疑狀態(tài)，經過大量試驗證實，該假說目前已得到公認［5］。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of chestphy sicians Accp)在Chest雜志上公布了第9版《抗栓治療及血栓預防指南》(ACCP-9)［6-9］，提出許多參與三因素假說過程的臨床情況均可誘發(fā)靜脈血栓形成，而在婦科手術患者中主要包括:① 肢體制動，大型手術中，術后肢體長時間制動及長時間臥床，麻醉使靜脈舒張，血流緩慢或淤滯。②靜脈受壓:臨床上股動脈及股靜脈穿刺增多，穿刺后局部壓迫止血導致靜脈回流受阻，腹腔巨大腫瘤或大量腹水導致盆腔或下腔靜脈回流受阻。③ 靜脈曲張:主要是指深靜脈曲張，淺靜脈曲張一般不會導致血栓形成。④ 靜脈損傷:手術累及靜脈，靜脈穿刺、靜脈炎等。⑤ 高凝狀態(tài):大量嘔吐、腹瀉，術前腸道準備，禁水時間長，而不注重水份補充，惡性腫瘤，藥物因素(長期口服避孕藥、激素或抗腫瘤藥物)等，有血栓形成傾向。(妊娠期及產后2～3周血液處于高凝狀態(tài))。⑥ 其他:如高齡、吸煙、肥胖等。

關于非骨科手術VTE的預防ACCP-9在權衡了血栓和了出血風險后，做了如下推薦:① 當VTE發(fā)生風險很低時，推薦不予特殊藥物或器械抗栓預防，而是早期下床活動。②當VTE發(fā)生風險較低時，建議使用器械抗栓預防(傾向于間歇充氣加壓裝置)，優(yōu)于不做預防。③當VTE發(fā)生風險為中度且不伴有大出血風險時，建議使用藥物(低分子量肝素或低劑量普通肝素)或間歇充氣加壓裝置優(yōu)于不做預防。④當VTE發(fā)生風險較高，且不伴有大出血風險時，推薦使用藥物，并建議聯(lián)用器械抗栓預防，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置。⑤對于VTE發(fā)生風險高且將行腹部或盆腔腫瘤手術的患者，推薦延長術后低分子肝素抗栓預防時間(至術后4周)。⑥對于有中高至高度VTE發(fā)生風險且伴有大出血風險，或出血后果極其嚴重的患者，建議使用器械抗栓預防(傾向于使用間竭充氣加壓裝置);當風險降為較低時，藥物抗栓預防方可啟用。

2 護理措施

2.1 術前評估與宣教 術前評估患者，對于高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張的患者要引起高度重視，評估血清D二聚體結果，對于下肢DVT中高危的患者行下肢近端加壓超過檢查或全腿超聲檢查，以免誤診帶來嚴重后果。

術前宣教對象應為患者直系親屬及術后主要照顧者，加強他們的認知，通過健康教育，引起他們的足夠重視，積極配合治療和護理，宣教內容主要是VTE形成的主要原因、危險因素及后果，特別是術后早期活動的重要性，指導正確的活動方法。

2.2 重視圍手術期水份的攝入 術前長時間禁水會給患者造成諸多不利影響，如:脫水、血容量減少、低血糖等。另有研究表明，術前2 h禁飲與傳統(tǒng)禁食相比，無不良反應，相反惡心、嘔吐的發(fā)生率較低［10］，所以應減少術前禁飲時間，打消患者的顧慮，避免患者主觀因素造成長時間禁水。術后患者食欲不振、害怕腹脹、惡心、嘔吐等因素會減少口服液體的攝入量，應給予關注，保障水分和電解質的生理需要量。

2.3 功能鍛煉 雙下肢功能鍛煉，尤其是踝關節(jié)的屈伸與環(huán)轉運動可增加血液流速，保持下肢肌肉泵功能［11］。在麻醉知覺未恢復前護士應給予下肢被動運動，麻醉知覺恢復后，護士要協(xié)助和鼓勵患者床上主動活動，并指導深呼吸和有效咳嗽，如病情允許，應早期下床活動。術后有效鎮(zhèn)痛可以促進患者早期下床活動［12］。

2.4 器械抗栓預防 全部有VTE風險的患者均使用下肢間歇充氣加壓裝置至患者能下床運動自如，使用頻率視活動情況而定。對于VTE發(fā)生風險偏高的手術，如陰式子宮全切術等手術開始即使用彈力繃帶。

2.5 避免下肢輸液，盡量減少股動脈穿刺，對于需多次采血的危重患者建議手術開始即使用雙腔中心靜脈導管，減少血管內皮損傷。術后病情評可，半坐臥位時床頭搖高應小于30°，以利下肢靜脈回流。

2.6 早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)VTE，術后觀察雙下肢有無腫脹，局部皮膚有無淤紫、發(fā)白，溫度升高，有無表淺靜脈怒張;對VTE高危患者應每日測量下肢不同平面的周徑，做好標記。小腿深靜脈血栓形成因側支循環(huán)豐富可無臨床表現(xiàn)，偶有腓腸肌疼痛或壓痛、發(fā)熱腫脹應注意觀察，有些DVT患者以PE為首發(fā)表現(xiàn)。

2.7 藥物治療 對于VTE風險高的患者遵醫(yī)囑應用低分子量肝素抗栓預防，用藥過程觀察有無出血傾向。

2.8 出院指導 堅持每晚熱水泡腳，以促進血液循環(huán)，注意飲食，多食清淡、易消化飲食，減少脂肪的攝入，同時戒煙酒［13］。

［1］劉玉芬，袁啟樂.圍手術期下肢深靜脈血栓形成的預防和護理.中外醫(yī)療，2010，29(14):160-161.

［2］梁曉寧，郭瑞君，許濤.彩色多普勒超聲在婦科術后下肢靜脈血栓預防中的作用.中國醫(yī)學影像技術，2009，25(9):1624-1627.

［3］連麗紅.急性肺栓塞的觀察與護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(5):314.

［4］石一復，周郁鶴.重視婦產科醫(yī)療安全，妥善處理醫(yī)療糾紛.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(12):705-706.

［5］景在平，趙珺.深靜脈血栓形成的診斷方法.中國實用外科雜志，2003，23(4):196.

［6］Kearon C，Akl EA，Comerota AJ，et al.Antithrombotic therapy for VTE disease:Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis.9th ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2012，141(2 Suppl):419-494.

［7］Bates SM，Jaeschke R，Stevens，SM，et al.Diagnosis of DVT:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed:american college of chest physicians evidence-based clinical practice.Chest，2012，141(2 Suppl):351-418.

［8］FaIck Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Johanson NA，et al.Prevention of VET in orthopedic surgery patients:antithrombotic Therapy and prevention of thrombosis.9th ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2012，141(2 Suppl):278-325.

［9］Gould MK，Garcia DA，Wren SM，et al.Prevention of VET innonorthopedic surgicalery patients:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis.9th ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2012，141(2 Suppl):227-277.

［10］Agrawal D，Manzi SF，Gupta R，et al.Preprocedural fasting state and adverse in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department.Ann Emerg Med，2003，42:636-646.

［11］高麗，馬燕蘭，苗軍，等.全髖關節(jié)置換術后下肢腫脹與血流變學的相關研究.中華護理雜志，2004，39(4):247-249.

［12］張傳漢.麻醉與鎮(zhèn)痛新進展.臨床外科雜志，2007，15(1):42-45.

［13］卓亞娟.腔靜脈濾器治療深靜脈血栓患者的護理.解放軍護理雜志，2009，36(2):137-138.