李書峰

輸尿管損傷是臨床常見的一種醫(yī)源性損傷，約占輸尿管損傷患者的82%左右，與靠近輸尿管腹腔手術(shù)中拉扯、剪切或鉗夾等不當(dāng)操作關(guān)系密切，表現(xiàn)為不同程度的狹窄、壞死或破損等損傷，極易引起腎功能障礙或感染［1］。作者采用膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)治療41例輸尿管下段損傷效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來自郟縣人民醫(yī)院泌尿外科2008年6月～2013年6月期間81例輸尿管下段損傷行膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)治療的住院病歷，經(jīng)B超、排泄性尿量造影或逆行輸尿管造影等檢查確診［2］，均為醫(yī)源性損傷，其中男44例，女37例;年齡26～56歲，平均(39.6±8.3)歲;盆腔手術(shù)致傷25例，腹部腫瘤手術(shù)致傷22例，腹部臟器手術(shù)損傷34例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷28例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷53例;損傷后發(fā)生輸尿管狹窄39例，壞死15例，破損10例，混合損傷者17例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組41例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、損傷時間和損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組行帶蒂大網(wǎng)膜輸尿管成形術(shù)治療。觀察組行膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)治療，常規(guī)患者取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉后在下腹部正中處做切口，保持切口與腹股溝平行，然后將組織逐層進行分離，充分顯露膀胱前壁和輸尿管下段，游離膀胱頂部及其側(cè)后面，然后在患側(cè)膀胱頂壁和前壁做一壁瓣，壁瓣寬度約25 mm，然后在壁瓣末端兩角引出牽引線，在膀胱瓣間包括Fr16～Fr18導(dǎo)尿管，最后在縫合時降低黏膜層損傷。根據(jù)手術(shù)需要拔出導(dǎo)尿管后在近端輸尿管放入雙“J”管，并通過壁瓣引入膀胱。常規(guī)放置膀胱造口管后縫合膀胱壁，最后常規(guī)放置引流管。

1.3 療效判定 ①手術(shù)療效:B超或逆行輸尿管造影等檢查顯示輸尿管完全通暢，輸尿管損傷癥狀完全消失者為顯效;B超或逆行輸尿管造影等檢查顯示輸尿管基本通暢，不影響排尿功能，輸尿管損傷癥狀明顯改善者為有效;B超或逆行輸尿管造影等檢查顯示輸尿管異常，且有不同程度排尿障礙，輸尿管損傷癥狀未見改善，甚至加重者為無效。②并發(fā)癥情況:記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t校驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 術(shù)后，對照組顯效21例，有效7例，無效12例;觀察組顯效29例，有效8例，無效4例。觀察組總有效率 90.24% 明顯高于對照組 70.00%，χ2=5.2346，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥情況 術(shù)后，對照組發(fā)生尿路感染0例，血尿2例，尿漏4例，無腎萎縮病例;觀察組發(fā)生尿路感染2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 4.88%略低于對照組 15.00%，χ2=1.3320，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

輸尿管位于腹膜后，其周圍被豐富的脂肪組織保護，腹腔手術(shù)中鈍性分離很少累及輸尿管，但輸尿管長且細小，多種腹腔手術(shù)需要暴露輸尿管，暴露術(shù)野不清或腹腔出血量較大時，手術(shù)器械極易損傷輸尿管，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷及時，多數(shù)患者預(yù)后較理想，若在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，極易引起一系列輸尿管損傷并發(fā)癥［3］。

帶蒂大網(wǎng)膜輸尿管成形術(shù)是使用帶血管蒂的大網(wǎng)膜將缺損的輸尿管進行包繞，形成大網(wǎng)膜套，利用大網(wǎng)膜質(zhì)地柔軟和活動延展性強等特點過渡尿液，且強大的吸附修復(fù)能力強化了與其他組織的粘連能力，因淋巴引流豐富能夠降低手術(shù)感染［4］，該手術(shù)對施術(shù)者的技術(shù)要求較高，若操作不慎，極易引起大網(wǎng)膜血供不足而影響手術(shù)療效。膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)是在膀胱壁上取瓣，然后將缺損輸尿管包繞，膀胱動脈直接供血，改善局部血液循環(huán)，具有操作簡單、直觀和供血路線短等優(yōu)勢，且將膀胱與輸尿管直接連接，導(dǎo)尿更加通暢，從而緩解輸尿管損傷的臨床癥狀與體征。

總之，膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管下段損傷優(yōu)于帶蒂大網(wǎng)膜輸尿管成形術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但抗感染能力不如帶蒂大網(wǎng)膜輸尿管成形術(shù)，臨床可根據(jù)病情需要科學(xué)選擇手術(shù)方法，促進患者早期康復(fù)。

［1］ 王錫山.直腸癌手術(shù)中輸尿管損傷的預(yù)防措施.中華胃腸外科雜志，2012，15(4):320-322.

［2］ 李四明.醫(yī)源性輸尿管中下段損傷的探討.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(4):133.

［3］ 曹益.膀眺壁瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管下段損傷的療效分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(33):35-36.

［4］ 蔡育彬，湛海倫，纓斌.帶蒂大網(wǎng)膜修復(fù)嚴重輸尿管損傷及其機制的實驗研究.中華泌尿外科雜志，2009，30(7):454-456.