樊瑞敏 何 蘊(yùn) 趙春水 蔡慧敏

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

我國(guó)糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)，低血糖腦病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。人腦正常的生理功能依賴于足夠持續(xù)的能量供應(yīng)，葡萄糖的有氧氧化是腦組織能量的主要來源。低血糖（血糖＜2．8mmol／L）可導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能失常，出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神行為異常、癲發(fā)作及局灶損害體征等，稱為低血糖腦病（HE）［1－3］。本研究對(duì)2008－05—2013－05在我院確診的51例HE患者的預(yù)后及其影響因素進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1．1 研究對(duì)象 本組共有51例患者，主要為本院神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和急診科的住院患者。51例患者均有糖尿病史，糖尿病病程2．5～14a，平均（8．0±6．5）a，均應(yīng)用胰島素皮下注射或口服降糖。其中男32例，女19例；年齡50～82歲，平均（65±15．7）歲。低血糖腦病病程3h～5d，平均2．5 d。腎功能正常40例，腎功能不全11例。發(fā)病時(shí)血糖水平：≤1．0mmo l／L 8例，≤2．0mmol／L 20例，≤2．8mmol／L 23例。

1．2 觀察項(xiàng)目 （1）入院時(shí)采用毛細(xì)血管血微量法檢測(cè)血糖，本組患者均降低為0．6～2．8mmol／L，平均（1．8±0．9）mmol／L，一經(jīng)確診低血糖腦病，立即行NHISS評(píng)分，同時(shí)給予50%高滲糖60mL靜推、10%高滲糖持續(xù)靜滴，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。若低血糖腦病不能持續(xù)平穩(wěn)得到糾正，則給予強(qiáng)化可的松100mg／d靜滴，至低血糖得到持續(xù)糾正（穩(wěn)定3d后）復(fù)測(cè)NHISS評(píng)分，計(jì)算預(yù)后好、預(yù)后差的發(fā)生率：治療前NIHSS評(píng)分—治療后NIHSS評(píng)分／治療前NIHSS評(píng)分×100%＜50%預(yù)后差，反之預(yù)后好。（2）入選患者均行頭MR檢查。

2 結(jié)果

預(yù)后好32例（63%），男18例，女14例；平均年齡（61±8）歲。平均初測(cè)血糖值（2．0±0．6）mmol／L。低血糖持續(xù)時(shí)間平均3～6h。其中腎功能不全2例（6．3%），均為就診時(shí)確診，多在白天發(fā)生HE。頭MR顯示均有異常，選擇性累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、海馬、胼胝體壓部。預(yù)后差19例（37%），男10例，女9例；平均年齡（76±6．1）歲。平均初測(cè)血糖值（1．1±0．7）mmol／L。低血糖持續(xù)時(shí)間1～5d。其中腎功能不全者占9例（47．4%）。誤診為缺血性腦血管病患者8例（42．1%）。多在凌晨3點(diǎn)左右發(fā)病。頭 MR：選擇性累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、尾狀核部、內(nèi)囊后肢。

3 討論

3．1 發(fā)病機(jī)制 低血糖癥的臨床表現(xiàn)分交感神經(jīng)興奮和低血糖腦病。前者主要表現(xiàn)為：大汗（約占1／2）、顫抖（約占1／3）、饑餓、視力模糊、軟弱無力（占1／4～1／3）、惡心、嘔吐、四肢發(fā)抖等。后者表現(xiàn)為：（1）大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)模糊、定向力障礙、健忘、昏迷、跌倒、精神失常。（2）皮層下中樞受抑制的癥狀：躁動(dòng)不安、痙攣、舞蹈樣動(dòng)作、心動(dòng)過速、瞳孔擴(kuò)大、驚厥抽搐［4］、錐體束陽性。（3）延髓受抑制的表現(xiàn)：深度昏迷、去大腦性強(qiáng)直、各種反射消失、瞳孔縮小、血壓、呼吸不穩(wěn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡［5］。后者即HE，主要在血糖下降較慢且持久的情況下發(fā)生。如果腦組織持續(xù)在低血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致記憶力下降、智能減退、精神失?；蛐愿窀淖儭?/p>

3．2 治療方法 本研究發(fā)現(xiàn)：HE與性別無關(guān)，年輕、低血糖程度輕、持續(xù)時(shí)間短、糾正速度快、腎功能正常、白天發(fā)病、早期確診患者預(yù)后好，反之預(yù)后差。提示HE與年齡、低血糖嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、糾正速度、腎功能是否異常、是否早期確診、發(fā)病時(shí)間有關(guān)?；颊吣贻p、低血糖發(fā)生時(shí)交感神經(jīng)興奮性強(qiáng)，胰升糖素、生長(zhǎng)激素分泌快且多，可快速對(duì)抗胰島素糾正低血糖癥。白天發(fā)病容易被他人發(fā)現(xiàn)，從而縮短低血糖持續(xù)時(shí)間。反之凌晨3點(diǎn)是人體血糖最低水平，此時(shí)發(fā)病，低血糖程度重且不易被他人發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致低血糖持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，加重腦損害。目前認(rèn)為神經(jīng)功障礙程度與血糖水平雖無嚴(yán)格的相關(guān)性，但血糖＜1．68mmol／L持續(xù)時(shí)間＞6h可引起不可逆的腦損害。腎功能異常的，其排泄降糖藥物的時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致低血糖藥物在體內(nèi)的蓄積，低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不易糾正，加重低血糖性腦損害。早期確診HE，有利于提高醫(yī)務(wù)人員的警惕，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)持續(xù)低血糖患者早期使用胰升糖素、腎上腺素氫化可的松等，降低低血糖的波動(dòng)及持續(xù)時(shí)間，改善預(yù)后。

3．3 HE影像學(xué)特點(diǎn) 頭CT在診斷HE方面效果差，MRI在診斷低血糖腦?。℉E）意義重大，尤其是DWI序列。DWI對(duì)組織中水分子微觀運(yùn)動(dòng)敏感，當(dāng)彌散受阻時(shí)，DWI高亮信號(hào)可在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，幾周后才恢復(fù)［6］。HE主要累及灰質(zhì)，發(fā)生的順序與腦細(xì)胞的發(fā)育進(jìn)化程度有關(guān)，HE先累及大腦皮質(zhì)繼而皮質(zhì)下中樞包括邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、基底節(jié)、下丘腦及植物神經(jīng)中樞相繼累及。當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖后則按上述次序逆轉(zhuǎn)恢復(fù)。HE病變區(qū)選擇性強(qiáng)，主要累及基底節(jié)區(qū)、海馬、胼胝體壓部和皮質(zhì)下白質(zhì)、腦皮質(zhì)。提示上述部位對(duì)低血糖敏感。而腦干、丘腦和小腦未受累，有研究提示低血糖時(shí)腦干、丘腦的ATP水平較其他部位高，小腦對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)比其他部位更有效，這與既往的臨床研究和病理報(bào)道一致［7－8］。有研 究［7－8］發(fā) 現(xiàn)，HE 累 及 尾 狀 核 和 基 底 節(jié) 區(qū) 者 不 易恢復(fù)。胼胝體壓部受損者預(yù)后相對(duì)較好［9－10］。

3．4 HE與缺血性腦血管病的鑒別 HE往往表現(xiàn)為局灶神經(jīng)功能缺損，頭CT排除出血，為低密度影，經(jīng)常被誤診為缺血性腦血管病。但二者有以下幾點(diǎn)可鑒別：（1）HE是堿中毒及天門冬氨酸等興奮性遞質(zhì)增加。后者是酸中毒及谷氨酸等抑制性遞質(zhì)增加。（2）HE患者腦干、丘腦和小腦不受累，不會(huì)出現(xiàn)小的出血灶，HE病灶不符合腦血管分布特點(diǎn)，可累及中線兩側(cè)。（3）HE的腦損害僅累及皮層內(nèi)壞死［11］，這與低血糖缺乏酸中毒、即使持續(xù)昏迷仍可保持較高的腦灌注有關(guān)。缺血性腦梗死是酸中毒，累及皮質(zhì)全層。且符合腦血管分布特點(diǎn)。

3．5 HE的治療 腦組織的耗能依賴于葡萄糖，但腦內(nèi)貯存的葡萄糖僅能維持大腦幾分鐘的正常活動(dòng)。若血糖＜1．2～1．7mmol／L，持續(xù)1～2h以上，則大腦中的葡萄糖幾乎消耗殆盡，此時(shí)神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)成分（為脂類與蛋白質(zhì)）也將被氧化代謝，會(huì)造成不可逆轉(zhuǎn)損害［12］。文獻(xiàn)記載低血糖昏迷持續(xù)不超90min腦功能尚能逆轉(zhuǎn)，超過6h腦細(xì)胞受到嚴(yán)重不可逆損害，直至死亡。故低血糖時(shí)，迅速補(bǔ)充葡萄糖是急癥處理的首選，但若持續(xù)嚴(yán)重的低血糖則需要早期給予胰升糖素、氫化可的松等腎上腺皮質(zhì)激素減低低血糖的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，改善預(yù)后。當(dāng)然積極查找低血糖原因也是重要的治療舉措。

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