李曉松 付友琴 謝碧榮

肺結(jié)核與糖尿病均是常見(jiàn)病和多發(fā)病，兩病并存的發(fā)病率約占2%[1]，近年來(lái)有增加趨勢(shì)，以男性患者居多。其病情重、進(jìn)展快，療效差耐藥率和復(fù)發(fā)率高，給治療和護(hù)理帶來(lái)困難。我科2011年8月－2012年8月收治了30例結(jié)核病合并糖尿病患者，其早期臨床觀察及護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

30例患者，男性24例，女性6例，均系痰涂片陽(yáng)性或胸片診斷明確的肺結(jié)核。糖尿病診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。合并Ⅰ型糖尿病6例，男性4例，女性2例，平均年齡51.3歲，空腹血糖(15.4±3.2)mmol／L，糖尿病病史7.8年；合并Ⅱ型糖尿病24例，男性20例，女性4例，平均年齡50.5歲，空腹血糖(12.5±2.8)mmol／L，糖尿病病史6.5年。其中7例入院后做尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，復(fù)查血糖陽(yáng)性而確診，2例隱性糖尿病患者均有不同程度的并發(fā)癥及心理反應(yīng)。入院時(shí)患者均有咳嗽、咳痰、盜汗、體重下降等癥狀，其中“三多一少”癥狀明顯8例，合并咯血9例，有高血壓病史4例，藥物性肝損害5例，冠心病1例，視力模糊2例。治療中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)3例，昏迷1例。

2 結(jié)核病合并糖尿病早期癥狀觀察

本組病例有9例在入院后確診為糖尿病，追問(wèn)其病史多數(shù)均有多飲、多尿、體重明顯下降、頭昏、視力模糊等表現(xiàn)，其中2例入院時(shí)查血糖、尿糖正常，治療中期患者反映輸液后(10%葡萄糖作為稀釋液)出現(xiàn)口干、多飲，復(fù)查血糖呈陽(yáng)性。因此，多與患者溝通交流，認(rèn)真聽(tīng)取患者的傾訴，特別是進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)要仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)多飲、多尿等癥狀。對(duì)一些抗結(jié)核治療效果欠佳、痰菌持續(xù)陽(yáng)性、胸片伴空洞形成且反復(fù)咯血的患者，盡快檢測(cè)血糖，必要時(shí)考慮作糖耐量試驗(yàn)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

由于肺結(jié)核傳染性強(qiáng)，糖尿病又是終身性疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者往往有自卑、焦慮、悲觀情緒。而不良的心理和生活態(tài)度對(duì)患者的健康恢復(fù)和機(jī)體免疫功能的提高會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)糖尿病患者的心理調(diào)查顯示，63%的糖尿病患者有主觀焦慮癥狀，42%有焦慮的客觀癥狀，30%存在心理障礙，如抑郁、焦慮、悲觀、失望[2－3]。對(duì)此類(lèi)患者要多給予關(guān)注，了解患者，入院后評(píng)估患者的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理支持。告知患者良好的情緒對(duì)健康的影響。強(qiáng)調(diào)絕大多數(shù)肺結(jié)核合并糖尿病的患者通過(guò)正確的治療能夠控制病情、維持正常的工作和生活，并享有與正常人同樣的壽命，解除患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)。

3.2 飲食護(hù)理

控制飲食是治療糖尿病的關(guān)鍵。按標(biāo)準(zhǔn)體重及活動(dòng)量計(jì)算每日總熱量。肺結(jié)核合并糖尿病時(shí)，一般患者按通常需要熱量增加10%，發(fā)熱等大量消耗的患者可酌情增加20%左右，控制糖類(lèi)攝入，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，按標(biāo)準(zhǔn)體重每日給蛋白質(zhì)15～20g／kg、脂肪60～80g／kg、碳水化合物200～350g／kg，三餐分配以早餐1／5、中餐及晚餐各2／5比例給予。經(jīng)常了解患者進(jìn)食情況，對(duì)常有饑餓感者給予三餐煮菜充饑，勸告患者不吃定量以外的飲食。告知患者家屬不送含糖食物。

3.3 指導(dǎo)患者正確用藥

指導(dǎo)患者定時(shí)、定量進(jìn)食，如不能常規(guī)進(jìn)食，應(yīng)相應(yīng)地減少降糖藥物劑量，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)。用藥前，告知患者用藥的劑量、方法及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，尤其是低血糖及肝、腎功能損害的早期表現(xiàn)，囑患者遵醫(yī)囑使用降糖藥物，同時(shí)按要求及時(shí)進(jìn)餐，定時(shí)測(cè)量血糖及尿糖。應(yīng)用胰島素時(shí)，注意劑量準(zhǔn)確，注射前了解患者食欲、飲食準(zhǔn)備情況及能否按時(shí)進(jìn)餐，注射后勤巡視以了解患者進(jìn)食情況，如患者消化不良或食欲減退及時(shí)減少胰島素用量。本組3例病例在治療中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，其中1例因食欲減退，進(jìn)食少，應(yīng)用降糖藥物后出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗等反應(yīng)，另外2例因腹脹、惡心、嘔吐多日，注射胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，均立即給予50%葡萄糖注射液40ml靜脈推注和10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，5～7min后恢復(fù)正常。

3.4 重視血糖檢測(cè)

肺結(jié)核治療成敗與血糖的控制程度有關(guān)，若血糖控制不良，抗結(jié)核藥物常常不能發(fā)揮應(yīng)有的療效，從而使結(jié)核病的治愈率降低、復(fù)發(fā)率高，成為復(fù)發(fā)耐藥病例[2]。因此，檢測(cè)血糖是護(hù)理工作的重點(diǎn)。對(duì)血糖控制差的患者，于餐前、餐后2h及睡前嚴(yán)密監(jiān)控血糖；對(duì)血糖控制良好的患者每周測(cè)血糖1～2次，當(dāng)血糖值出現(xiàn)明顯升高或降低時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予合理處理。

3.5 制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)患者病情，制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以降低血糖，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體的抵抗力，對(duì)于有明顯結(jié)核中毒癥狀和咯血者，暫不宜活動(dòng)[3]。對(duì)一般情況較好、能下床活動(dòng)的患者，鼓勵(lì)患者上、下午各活動(dòng)1次，以散步、打太極拳等方式為主，活動(dòng)量以不疲勞為宜。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

感染是糖尿病合并肺結(jié)核的致死因素之一，包括肺部感染及全身感染。由于糖尿病患者免疫功能低下，微血管病變致局部循環(huán)障礙等因素，易繼發(fā)感染。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲，防止抓破皮膚引起感染。末梢神經(jīng)炎患者肢體末端感覺(jué)遲鈍，故應(yīng)注意防止誤傷(燙傷、外傷等)，應(yīng)經(jīng)常檢查肢體的感覺(jué)。

3.7 做好健康教育

讓患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病合并肺結(jié)核治療的長(zhǎng)期性和配合控制飲食療法的重要性。由于服用抗結(jié)核藥物種類(lèi)多，患者常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、食欲不振等不良反應(yīng)。在用藥前，向患者做好治療前教育，詳細(xì)介紹抗結(jié)核藥物的藥理作用及毒副反應(yīng)，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，一旦出現(xiàn)反應(yīng)能正確對(duì)待?；颊哂盟幒髴?yīng)定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，以防止發(fā)生肝、腎功能損害。同時(shí)讓患者了解糖尿病與肺結(jié)核的相互關(guān)系及低血糖與酮中毒的有關(guān)知識(shí)。對(duì)于病情穩(wěn)定即將出院的患者應(yīng)教會(huì)其作尿糖檢測(cè)及注射胰島素的方法，教會(huì)患者及其家屬糖尿病合并結(jié)核病患者的家庭護(hù)理知識(shí)，如生活、飲食、患者痰的消毒方法等，督促患者按時(shí)服藥，按時(shí)復(fù)查。指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理的方法，并囑患者外出時(shí)備帶“糖尿病急救卡”，并隨身攜帶餅干、糖果等，以便及時(shí)糾正早期低血糖反應(yīng)。

4 小結(jié)

肺結(jié)核和糖尿病是威脅我國(guó)人民健康的常見(jiàn)病，兩者關(guān)系密切，糖尿病患者是肺結(jié)核的易感者，糖尿病合并肺結(jié)核比非糖尿病肺結(jié)核高2～4倍，控制不良的糖尿病患者尤易發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，糖尿病患者胰島素分泌不足導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可使結(jié)核病迅速加重，結(jié)核病進(jìn)展又可加重糖尿病的代謝紊亂。兩者并存的患者其肺部病灶廣泛，多伴有空洞，痰菌陽(yáng)性率高，治療有效率低。在控制血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺結(jié)核的治療及科學(xué)有效的健康指導(dǎo)及心理護(hù)理，合理控制飲食，注意藥物毒副作用，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)密觀察病情，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，降低并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)率，對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者的康復(fù)起到了積極的作用。

[1]Kim SJ，Hong YP，Lew WJ，et al.Incidence of pulmonarytuberculosis among diabetics.Tuber Lung Dis，2010，76(6):529－533.

[2]周郁秋.臨床心理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:156－157.

[3]Keith Nichols.臨床心理護(hù)理指南.北京:中國(guó)輕工業(yè)出版社，2007:68－69.

[4]馬王與.糖尿病與肺結(jié)核.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2002，8(2):63.

[5]彭衛(wèi)生.新編結(jié)核病學(xué).北京:北京醫(yī)藥科技出版社，1995:22－31.