杜微藍(lán) 陳菊紅 楊引弟 苗 倩

多手指皮膚缺損修復(fù)一直是手外科難題之一，以示中環(huán)指皮膚同時缺損最為常見[1]。應(yīng)用帶蒂的腹部皮瓣治療多手指皮膚缺損有利于創(chuàng)面的愈合和后期手功能的重建[2]。2009年5月－2011年10月我科采用一蒂多分葉髂腹股溝皮瓣修復(fù)多手指皮膚缺損，皮瓣成活率100%，外形美觀，功能良好。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組21例，男13例，女8例，年齡17～55歲。損傷原因:沖壓傷19例，電刨傷2例。3指損傷11例，2指損傷10例。3指損傷均為示中環(huán)指；2指損傷中示中指7例，中環(huán)指2例，環(huán)小指1例。3指及2指損傷患者中分別有8例及7例為指背皮膚缺損，共38指，缺損面積(2cm×2cm)～(3cm×5cm)。其中3例合并指伸肌腱損傷，共7指。6例15指患者掌側(cè)皮膚缺損，缺損面積為(2cm×3cm)～(2cm×5cm)。缺損面積均超過指腹。有6指合并指骨骨折。21例多手指皮膚缺損患者皮瓣全部存活，未發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥。1個月后斷蒂，皮瓣存活良好，外形美觀，手功能恢復(fù)良好。出院后半年隨訪，15例患者皮瓣顏色接近正常，不臃腫，外觀滿意，血供良好。傷指關(guān)節(jié)活動接近正常，半年后皮瓣兩點(diǎn)分辨覺恢復(fù)至6mm，患者對手指功能恢復(fù)滿意，均未行二次手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①護(hù)士協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前檢查。②做好術(shù)區(qū)及供區(qū)皮膚準(zhǔn)備:術(shù)區(qū)傷口用無菌敷料加壓包扎止血，避免傷口再損傷及感染；供區(qū)做好腹部皮膚清潔，備皮時動作輕柔，保證皮膚完整性。③為患者提供安靜、整潔、舒適的無煙病區(qū)環(huán)境。

2.1.2 心理護(hù)理

患者意外受傷后，顧慮手術(shù)效果，擔(dān)心手術(shù)后外形及功能恢復(fù)程度是否影響日后的生活與工作，產(chǎn)生恐懼、焦慮與煩躁的負(fù)性情緒。護(hù)理人員主動與患者交流，首先通過與以往常規(guī)手術(shù)的比較，介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(操作簡單、危險性小、一次可以修復(fù)多手指皮膚缺損)；觀看成功病例的圖片，增加患者對手術(shù)效果及功能恢復(fù)程度的認(rèn)知，增加信心，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受和配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

一蒂多分葉皮瓣將皮瓣蒂部縫合成皮管，分葉皮瓣分別縫合于手指創(chuàng)面。術(shù)后醫(yī)師用繃帶或?qū)捘z布將患側(cè)肢體固定于腹部，手掌與腹部呈45°夾角，掌心墊無菌棉墊，達(dá)到穩(wěn)定、吸汗的效果?；紓?cè)手掌擺放角度特殊，容易移動造成牽拉，給患者造成不適，患者易產(chǎn)生對抗情緒。因此對患肢體位擺放與護(hù)理要求相對較高。髂腹股溝皮瓣術(shù)后患者常規(guī)采取平臥位，臥位姿勢可取仰臥雙腿曲膝位或健側(cè)臥位，禁止向患側(cè)側(cè)臥，以免壓迫患肢引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]?；颊咝g(shù)后絕對臥床及有效制動5～7d。同時在患側(cè)肢體及肩部給予體位墊軟枕輔助固定，使患者感到舒適。肘部關(guān)節(jié)墊枕應(yīng)高于心臟水平10～15cm，有利于靜脈血液回流，減輕皮瓣張力。腹部褲帶束縛避免過緊影響皮瓣血液供應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)正確掌握患肢體位擺放方法，每小時主動協(xié)助患者變換姿勢，及時糾正體位移動，使每葉皮瓣均處于功能位，防止皮瓣水腫或皮瓣受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，預(yù)防因平臥位帶來的腰背痛及骶尾部壓瘡。在術(shù)后血管危象發(fā)生的高峰期24～78h內(nèi)加強(qiáng)巡視，隨時糾正皮瓣血循環(huán)障礙。對不愿配合的患者，應(yīng)反復(fù)溝通，加強(qiáng)健康教育，減輕其不良情緒，在病情允許的范圍內(nèi)給予患側(cè)上肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解長時間體位固定所致的肌肉酸痛，同時指導(dǎo)患者主動行未受傷肢體活動，增加身體舒適感，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 皮瓣護(hù)理

正常皮瓣色澤均應(yīng)紅潤、張力適中、皮溫正常、毛細(xì)血管充盈時間1～2s，每小時觀察1次皮瓣血運(yùn)并記錄。同時要加強(qiáng)局部保暖，采用立式60W烤燈垂直照射，距離20～30cm。由于傷口與腹部相連，為預(yù)防寒冷、過低溫度導(dǎo)致皮瓣血管痙攣，宜蓋被進(jìn)行治療，避免肢體長時間外露?？緹粲蒙钌珶粽职苊庥绊懟颊咭归g的休息。皮瓣修復(fù)術(shù)后血運(yùn)觀察是手外科護(hù)士工作的重點(diǎn)，主要觀察分葉皮瓣是否會出現(xiàn)動脈供血不足和靜脈回流障礙。動脈供血不足常在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，皮瓣顏色由淡紅轉(zhuǎn)為蒼白，皮溫偏低，毛細(xì)血管充盈不明顯；靜脈回流障礙時皮瓣色澤由紅潤逐漸轉(zhuǎn)為暗紫、張力高、蒂部腫脹、毛細(xì)血管充盈時間緩慢，這就要求在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者個體差異做出綜合判斷。同時對血運(yùn)發(fā)生的任何微妙變化進(jìn)行原因分析，做好嚴(yán)格交接班，以便及時發(fā)現(xiàn)血管危象并及時處理。本組中3例患者術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)環(huán)指靜脈回流障礙，表現(xiàn)為蒂部分葉處皮瓣張力高、腫脹嚴(yán)重、縫線邊緣處色澤變?yōu)榘底?、毛?xì)血管充盈時間緩慢。查看分葉皮瓣蒂部是否受到壓迫、扭轉(zhuǎn)或牽拉，皮瓣下是否有血腫[4]，如有異常立即匯報醫(yī)師行傷口換藥，拆除壓迫處縫線1～2針，減輕皮膚縫合處張力，糾正蒂部分葉皮瓣位置的不當(dāng)擺放。24h后靜脈回流障礙逐漸緩解。

2.2.3 疼痛護(hù)理

疼痛可誘發(fā)焦慮，引起機(jī)體釋放5－羥色胺等疼痛介質(zhì)，導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成。應(yīng)對引起疼痛的原因進(jìn)行分析，比如精神過度緊張、敷料包扎過緊、手術(shù)創(chuàng)傷、傷肢牽拉等，針對不同的疼痛原因?qū)嵤?zhǔn)確的護(hù)理措施，必要時可給予鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。

2.2.4 飲食護(hù)理

術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，制定科學(xué)、合理的食譜，做好飲食宣教，語言通俗易懂。術(shù)后1～3d，給予清淡、易消化的飲食，禁食豆?jié){、牛奶等產(chǎn)氣、脹肚、不易消化、辛辣刺激及過涼食物。術(shù)后4～10d，患者精神開始好轉(zhuǎn)、病情逐漸平穩(wěn)，囑其多飲水，給予高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)。

2.2.5 生活護(hù)理

患者臥床期間不習(xí)慣床上大小便，思想顧慮比較嚴(yán)重，術(shù)后自行采用減少飲食、飲水的方法控制排泄次數(shù)，希望下床后加強(qiáng)營養(yǎng)。護(hù)理人員主動做好患者飲食知識的講解，協(xié)助患者保證臥床期間的基本生活需求，指導(dǎo)患者床上大小便的方法，預(yù)防便秘及泌尿系感染。因傷口疼痛、局部保暖、體位限制導(dǎo)致患者全身出汗較多、皮膚不潔，尤其腋窩處。護(hù)理人員每日做好患者的皮膚護(hù)理，給予溫水擦拭，勤更換患者的被褥、衣服，患者患側(cè)腋窩清洗后使用爽身粉保持干燥，置棉墊將皮膚皺褶處隔開，增加了患者的舒適感。

2.2.6 并發(fā)癥的預(yù)防

除了上述護(hù)理中對于血循環(huán)障礙、壓瘡、便秘等預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生給予對應(yīng)圍手術(shù)期護(hù)理措施之外，傷口早期感染預(yù)防也是影響皮瓣成活及外形美觀的關(guān)鍵:①腹部傷口包扎、固定后，患者肢體在蓋被下不經(jīng)意的活動，導(dǎo)致敷料松散，傷口暴露，護(hù)理人員在觀察皮瓣血運(yùn)時及時保護(hù)創(chuàng)面，維持無菌環(huán)境；②患者術(shù)后前3天傷口皮緣滲血較多，皮瓣部位經(jīng)保暖加溫后容易出汗，及時通知醫(yī)師換藥，保持了創(chuàng)面清潔、干燥。烤燈間歇照射，達(dá)到了治療目的；③加強(qiáng)護(hù)理人員細(xì)化服務(wù)及無菌觀念的培養(yǎng)，對縫線邊緣未及時覆蓋無菌碎紗布吸附滲血、滲液的情況及時糾正，預(yù)防傷口感染。

2.2.7 斷蒂前扎蒂試驗(yàn)

一蒂多分葉皮瓣斷蒂時間為術(shù)后1個月，通常在術(shù)后25天進(jìn)行斷蒂前血管功能訓(xùn)練，訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)。方法:用橡皮條扎住腹部蒂部，第1天為15min，2次／d；第2天為30min，2次／d；第3～5d為1～2h，2次／d。扎蒂后仔細(xì)觀察對比血管阻斷后分葉皮瓣的血供情況。皮瓣血液供應(yīng)正常后，每日逐漸增加次數(shù)并延長阻斷時間。扎蒂到第6天，分葉皮瓣色澤、張力及毛細(xì)血管充盈時間均正常，可行斷蒂手術(shù)準(zhǔn)備。

2.3 斷蒂后的康復(fù)指導(dǎo)

斷蒂術(shù)后第1周，由于患側(cè)肢體長時間處于固定體位，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸活動障礙，護(hù)理人員主動協(xié)助患者進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，克服肌肉牽拉所致肢體疼痛感，循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉。第2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行上述關(guān)節(jié)的主動鍛煉外協(xié)助其進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸、橈偏、尺偏活動，早期進(jìn)行手功能靈活性的鍛煉。第3周分葉皮瓣手指拆除縫線后，指導(dǎo)患者被動活動各指關(guān)節(jié)，屈、伸手指、行內(nèi)收、外展、對掌運(yùn)動，訓(xùn)練手指抓、捏、握等功能。同時做好手部護(hù)理知識宣教，禁止撕扯手部表皮的壞死脫落組織，以免影響皮膚愈合。

3 小結(jié)

一蒂多分葉髂腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)方法簡單，一次可修復(fù)多個手指皮膚缺損，避免了后期多次分指手術(shù)，且對供區(qū)損傷小，不影響供區(qū)功能，手術(shù)時間短，安全可靠。手術(shù)的成功離不開護(hù)理人員的精心護(hù)理，一蒂多分葉髂腹股溝皮瓣修復(fù)多手指皮膚缺損圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理人員術(shù)前的心理護(hù)理，緩解了患者的恐懼心理，使其能夠積極配合治療與手術(shù)。術(shù)后體位與皮瓣的護(hù)理以及預(yù)防并發(fā)癥、疼痛護(hù)理等確保了皮瓣的成活，避免了血管危象的發(fā)生。

[1]趙建強(qiáng)，車永琦，王軍成，等.一蒂多分葉髂腹股溝皮瓣修復(fù)多手指皮膚缺損.中華手外科雜志，2012，28(6):375.

[2]張秋紅.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷患者的心理調(diào)查及護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(2):94－95.

[3]顧靜芳，倪紅芳.手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(6):922－923.

[4]胡春聯(lián)，沙芙蓉.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手損傷圍術(shù)期的護(hù)理.全科護(hù)理，2011，9(8):712－713.