劉 英

尼莫地平是鈣通道阻滯劑，藥理特性是選擇性擴(kuò)張腦血管，而無盜血現(xiàn)象，在增加腦血流量的同時(shí)而不影響腦代謝，能有效地預(yù)防和治療腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害[1]，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者治療過程中發(fā)揮著重要作用。臨床上常采用微量泵輸注尼莫地平以期達(dá)到精確、持續(xù)、有效的用藥效果。但因尼莫地平本身的藥物性質(zhì)、聯(lián)合用藥、輸注器材使用不當(dāng)、微量泵本身缺陷、輸注部位不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?，可?dǎo)致輸注速度、劑量的波動(dòng)和藥液濃度的改變，使患者血壓、心率不穩(wěn)定，出現(xiàn)大幅度的波動(dòng)，甚至誘發(fā)或加重病情。現(xiàn)對(duì)尼莫地平輸注時(shí)常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 尼莫地平本身引起的不良反應(yīng)

尼莫地平注射液含20%乙醇，使用時(shí)常刺激血管引起皮膚發(fā)紅和肢體劇烈疼痛，穿刺部位出現(xiàn)靜脈炎，同時(shí)在治療過程中還可能出現(xiàn)灼熱感、頭暈、頭痛、胃腸不適、多汗、心動(dòng)過速，少數(shù)患者可能出現(xiàn)失眠、不安、激動(dòng)、易激惹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏反應(yīng)。

1.2 藥物的聯(lián)合應(yīng)用

輸注尼莫地平患者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，患者需要同時(shí)應(yīng)用降血壓、降顱壓、抗癲癇、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)藥物，往往同時(shí)輸注，每種藥液的輸注速度不一，如脫水藥物需要快速輸入，滴速達(dá)到160滴／分，而降壓藥物需要緩慢滴入，滴速有時(shí)在15滴／分，滴速快慢不一導(dǎo)致尼莫地平進(jìn)入患者體內(nèi)過多或不足，可引起如血壓、心率等生命體征的波動(dòng)，影響用藥效果。另外，藥物之間的相互作用也可影響尼莫地平的血漿濃度，如丙戊酸鈉可提高尼莫地平的血漿濃度，卡馬西平能顯著降低尼莫地平生物利用度，合用時(shí)應(yīng)格外注意[2]。

1.3 輸注時(shí)未使用專用耗材

一般微量泵使用說明書上都要求使用與微量泵相匹配的專用注射器和延長(zhǎng)管，但因其價(jià)格較普通注射器和延長(zhǎng)管高得多，因而大多數(shù)情況下科室為節(jié)省開支或?yàn)榛颊吖?jié)省住院費(fèi)用選擇普通注射器和延長(zhǎng)管。有實(shí)驗(yàn)證明[3]，相對(duì)于專用注射器和泵前管，非專用管路將影響微量注射泵的實(shí)際流速，使得流速的相對(duì)誤差增加，可高達(dá)1倍，特別是對(duì)低流速的影響較大。

1.4 藥物吸附導(dǎo)致尼莫地平濃度發(fā)生改變

尼莫地平可被聚氯乙烯(PVC)吸收，而臨床上廣泛使用的注射器及微量泵延長(zhǎng)管多為PVC材料，其對(duì)藥物可以產(chǎn)生吸附作用。吸附作用將影響藥物的有效治療濃度，必須增加藥物劑量才能保證用藥的有效性[4]。相同濃度下，輸注速度越慢，吸附作用越大，速度與吸附程度成反比。臨床上動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者常規(guī)持續(xù)泵入尼莫地平，泵速為4～6ml／h，一般泵入10～14d。50ml尼莫地平一般需要8～12h泵完。泵入速度影響尼莫地平在體內(nèi)的相對(duì)濃度。

1.5 微量泵本身的缺陷

微量泵安裝完畢，與患者的輸液通路連接按下啟動(dòng)鍵后，藥物到達(dá)體內(nèi)需要一定的時(shí)間，注射速度越慢，注射器的規(guī)格越大，則需要的時(shí)間越長(zhǎng)。另外，注射器裝入微量泵時(shí)安裝不緊密，注射器與微量泵之間存在縫隙，均將影響到藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度。微量泵的阻塞報(bào)警屬于壓力報(bào)警。當(dāng)輸液管路發(fā)生阻塞后，管路內(nèi)的壓力升高達(dá)到一定的界限，微量泵才會(huì)發(fā)生報(bào)警。有研究報(bào)道[5]，阻塞報(bào)警延遲可達(dá)2h，表明雖然輸液通路已經(jīng)阻塞，藥物無法輸入體內(nèi)，但微量泵發(fā)出報(bào)警在2h后，這在臨床泵入尼莫地平時(shí)很危險(xiǎn)。輸注速度慢、注射器規(guī)格大、報(bào)警壓力界限高是報(bào)警延遲的影響因素。

2 防范措施

2.1 保證輸液通路暢通

選擇粗直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣的部位穿刺，以減少藥物刺激引起的疼痛和外滲等不良事件的發(fā)生。

2.2 藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)減少藥物相互干擾

輸注尼莫地平時(shí)建立單獨(dú)的輸液通路或應(yīng)用多腔中心靜脈導(dǎo)管，尼莫地平只與載體液(葡萄糖)共用中心靜脈導(dǎo)管其中一個(gè)腔，不與其他藥物混合輸注。如果沒有多腔導(dǎo)管，必須與其他藥物共同輸注時(shí)，可使用三通進(jìn)行連接，將尼莫地平連接到三通最近心端，并將微量泵的推注壓力設(shè)置到最高，盡量減少藥物之間流速的干擾。

2.3 選擇專用耗材，減少吸附

尼莫地平輸注時(shí)關(guān)注耗材專用的同時(shí)，應(yīng)高度重視減少藥物吸附。因此，要選擇避光、聚乙烯注射器，因?yàn)槟崮仄接休p微的光敏感性和被PVC吸附性。一瓶尼莫地平的劑量是50ml，建議使用50ml的注射器。如采用非專用的注射管路，可以通過調(diào)整微量泵的注射器代碼參數(shù)改變采用非專用耗材帶來的不利影響[3]。

2.4 掌握微量泵的使用方法與技巧

為減少尼莫地平泵入劑量的波動(dòng)，注射器與微量泵要緊密連接，使用快推功能來有效減少藥物進(jìn)入體內(nèi)的時(shí)間。同時(shí)設(shè)置較低的報(bào)警壓力界限，泵入過程中加強(qiáng)巡視，不盲目依賴報(bào)警。

3 體會(huì)

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與再出血、急性梗阻性腦積水成為三大并發(fā)癥，后兩項(xiàng)通過手術(shù)可得到有效控制，故腦血管痙攣的預(yù)防性治療已成為改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵。鈣通道阻滯劑尼莫地平在預(yù)防和治療腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷發(fā)揮著重要作用[6]。應(yīng)用微量輸液泵保證藥物輸注速度保持均勻，血藥濃度恒定，使患者處在一個(gè)安全、平穩(wěn)的狀態(tài)下接受治療。

[1]姚文山.尼莫地平治療腦出血后缺血性腦損害的療效觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(3):34－35.

[2]朱永剛，李明，趙志剛.2005～2007年我院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)用藥情況分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(4):267－268.

[3]帥萬鈞，晁勇，徐世寧，等.微量注射泵流速的質(zhì)量控制研究.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31(8):123－125.

[4]敖薪.輸液泵維持給藥中輸液器對(duì)硝酸甘油吸附作用的研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(8):1－3.

[5]Donmez A，Araz C，Kayhan Z.Syringe pumps take too long to give occlusion alarm.Paediatr Anaesth，2005，15(4):293－296.

[6]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:2435－3437.