郭 瓊

彌漫性軸索損傷(DAI)屬于彌漫性腦損傷，是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪切力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索斷裂和毛細(xì)血管損傷為主要特征的原發(fā)性腦損傷，多數(shù)病情危重，是顱腦損傷后植物生存、重殘和死亡的最常見原因之一，也是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。隨著我國急救、診療及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，DAI患者的生存率已得到明顯的提高。我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室自2008年6月－2011年6月共收治DAI患者54例，均在DAI早期予以納洛酮聯(lián)合亞低溫治療，取得了顯著的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

54例DAI患者中男性38例，女性16例，年齡12～75歲，平均年齡43.5歲。其中車禍傷34例，墜落傷17例，打擊傷2例，跌傷1例。所有患者經(jīng)CT及MRI確診，顯示大腦皮髓質(zhì)交界處、基底節(jié)、胼胝體、腦干以及小腦有1個或多個直徑＜2cm的出血灶，而無局部占位效應(yīng)和中線結(jié)構(gòu)移位，傷后即出現(xiàn)昏迷，符合中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷朐簳r格拉斯哥(GCS)昏迷評分均＜8分，符合監(jiān)護(hù)室入住標(biāo)準(zhǔn)。54例患者昏迷時間均＞6h，均留置胃管及尿管，傷后均出現(xiàn)不同程度的高熱。50例行氣管切開，6例合并顱內(nèi)血腫行手術(shù)的患者術(shù)后均帶有引流管。患者傷后均在24h內(nèi)給予納洛酮8mg／d靜脈滴注，療程7天，滴速根據(jù)說明書控制。患者高熱時給予冰毯全身物理降溫、冰帽頭部降溫?；颊邆?個月按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評分標(biāo)準(zhǔn)評估預(yù)后:恢復(fù)良好者22例(40.74%)，中 殘 17 例 (31.48%)，重 殘 8 例(14.81%)，植物生存狀態(tài)4例(7.41%)，死亡3例(5.56%)。

2 護(hù)理

2.1 降溫初期的護(hù)理

患者出現(xiàn)高熱時，先用冬眠合劑氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg肌內(nèi)注射，使患者自主神經(jīng)功能充分受阻，肌肉松弛，再加用物理降溫，采用冰毯全身降溫、冰帽頭部降溫。因?yàn)槿绻麤]有冬眠藥物的保護(hù)，36℃以下的體溫可使機(jī)體產(chǎn)生寒顫，從而增加機(jī)體耗氧量，并消耗熱能[2]。降溫時控制室溫20～22℃。應(yīng)用納洛酮時根據(jù)說明書調(diào)節(jié)滴速，速度不能太快，應(yīng)在24h以內(nèi)輸完。應(yīng)用納洛酮時嚴(yán)密觀察有無副作用，注意觀察血壓及呼吸，并注意患者有無癲癇的發(fā)生。

2.2 呼吸道的護(hù)理

加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，尤其是呼吸情況，密切觀察患者呼吸頻率、方式、動脈血?dú)庵笜?biāo)。適時吸痰，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道溫化、濕化，必要時行霧化吸入，防止肺部感染。血氧飽和度差的患者可行氣管切開或使用呼吸機(jī)。有氣管切開的患者吸痰時注意聲門下吸引。使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)每周更換呼吸機(jī)管道，使用封閉式吸痰管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時傾倒冷凝水，避免返流，抬高床頭30°以上，定時拍背，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.3 鼻飼管的護(hù)理

無消化道出血的患者盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并保證足夠的營養(yǎng)攝入。開始鼻飼流質(zhì)飲食時應(yīng)少量，避免引起返流。每2小時回抽1次胃液，觀察有無胃潴留及消化道出血。觀察患者唾液及痰液的顏色，若為咖啡色，提示有消化道出血的可能。給予胃腸減壓的同時注意抑酸藥物的應(yīng)用，并給予足夠的靜脈營養(yǎng)。每天總結(jié)鼻飼攝入量。

2.4 皮膚護(hù)理

肌內(nèi)注射部位應(yīng)每次更換，以免長期注射同一個部位形成硬結(jié)影響藥物的吸收。使用冰毯及冰帽時必須加強(qiáng)翻身，注意觀察患者末梢循環(huán)，保護(hù)骨突部位，防止局部凍傷及壓瘡的發(fā)生。特別要注意觀察患者耳廓及枕部的皮膚，因這兩個部位容易被忽視。納洛酮輸注時嚴(yán)密觀察留置針處皮膚是否有紅腫、滲漏，如果有立即更換留置針，用50%硫酸鎂外敷患處。

2.5 引流管的護(hù)理

不同的引流管放置在合適的高度，觀察引流液的顏色、性狀和引流量。若引流量過多，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊。為患者翻身及進(jìn)行護(hù)理操作時，動作應(yīng)溫柔，避免牽拉引流管。更換引流袋及搬運(yùn)患者時將引流管夾閉，以免引流液返流。每日更換引流袋，記錄引流量。更換引流袋時注意消毒及無菌操作。定時擠壓引流管，擠壓時一定要從引流管的近端至遠(yuǎn)端。引流管及時拔除，避免帶管時間過久引起顱內(nèi)感染。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

亞低溫雖然具有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用，但影響了體內(nèi)各系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，尤其是重型顱腦損傷時對細(xì)胞免疫功能有明顯抑制作用，且低溫時間越長，對免疫功能的抑制越明顯，更容易發(fā)生肺部感染[3]。因此，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。每天進(jìn)行2～3次口腔護(hù)理，避免口腔細(xì)菌經(jīng)氣道下行至肺部。口腔護(hù)理時注意清潔雙頰部和咽部，一般使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，如有感染患者應(yīng)根據(jù)細(xì)菌種類選擇合適的口腔護(hù)理溶液。加強(qiáng)尿道口及會陰部的護(hù)理，2次／d。尿管應(yīng)定期更換。定時復(fù)查尿標(biāo)本，根據(jù)尿液pH值更換尿管。高危堵塞類患者(pH值＞6.8)，每2周更換1次導(dǎo)尿管，非堵塞類患者(pH值＜6.7)，每4周更換1次導(dǎo)尿管[4]。保持皮膚的清潔，溫水擦浴每天1～2次。注意外耳道的護(hù)理，外耳道有異物或感染時容易引起顱內(nèi)感染。

3.7 復(fù)溫階段的護(hù)理

對于復(fù)溫，目前主張自然復(fù)溫，即首先停用物理降溫，然后逐漸停用冬眠藥物[5]，有呼吸機(jī)的患者再逐漸停用呼吸機(jī)。停用冰毯及冰帽后，將患者置于25～26℃的室溫中，加蓋棉絮保暖，使患者以每天1℃的體溫緩慢升高自然復(fù)溫，直至恢復(fù)正常。復(fù)溫速度不能過快，以免引起顱內(nèi)壓升高。自然復(fù)溫效果不佳時，可通過胃管每2小時注入40～45℃溫開水100～200ml，以刺激體溫調(diào)節(jié)中樞升高體溫，或在各大血管處使用熱水袋，但應(yīng)注意溫度不要太高，并墊上治療巾，以免燙傷患者皮膚。復(fù)溫過程中嚴(yán)密監(jiān)測體溫，密切觀察患者的生命體征及生理反射是否恢復(fù)。

3 小結(jié)

DAI主要發(fā)生在腦中軸部位，占重型顱腦損傷的28%～50%，占車禍致重型顱腦損傷的85%[6－7]。目前臨床尚缺乏治療DAI的有效藥物及方法，也無統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，加大了對該病的護(hù)理難度。低溫可以降低腦細(xì)胞耗氧量，減慢腦組織代謝，減輕腦水腫，而亞低溫療法是近年來國際、國內(nèi)學(xué)者普遍提出的對重型顱腦損傷有顯著療效的方法。納洛酮作為阿片類抑制劑，也廣泛被應(yīng)用到顱腦損傷的患者中，它作為新型的呼吸興奮劑，療效好，副作用少，能增加腦缺血區(qū)血流量，減輕腦水腫，促進(jìn)復(fù)蘇成功[8]。亞低溫可引起呼吸減慢，甚至呼吸抑制，而納洛酮可以解除呼吸抑制，兩者同時使用更安全。應(yīng)用納洛酮聯(lián)合亞低溫治療DIA雖然沒有被證實(shí)是最好的方法，但在臨床應(yīng)用中是安全且有效的。這就要求護(hù)理人員必須熟悉亞低溫療法和納洛酮的作用機(jī)理，才能更好的護(hù)理DIA患者。

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[4]李曉燕，翟麗，王曉靜，等.運(yùn)用循證護(hù)理探討留置導(dǎo)尿管的更換時間.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(1B):47－48.

[5]唐紹輝.亞低溫治療重型顱腦損傷的觀察及護(hù)理.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(9):566－567.

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