韓 明，徐 健，韓燕燕

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒心血管科，吉林 長春130021）

暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎（Serious type of acute virus myocarditis，SAVM），起病急，病情進展快，臨床早期多以心外表現(xiàn)為主，無特異性，早期診斷較困難，可迅速出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常及阿－斯綜合征等急重癥，甚至心源性猝死，預(yù)后不良。但如能及時診斷及治療，多能收到較好效果。為了進一步探討小兒暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)將我院2001年1月－2011年11月近10年收治的38例暴發(fā)性心肌炎患兒臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 回顧性分析2001年1月－2011年11月我院收治的38例暴發(fā)性心肌炎患兒，均符合1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；其中男21例，女17例；年齡1個月－13歲，平均年齡4．9歲；發(fā)病時間為1小時－7天，平均2．1天。

1．2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病之前或同時有呼吸道或消化道感染34例（34／38），主要癥狀：發(fā)熱14例（14／38），呼吸急促15例（15／38），咳嗽9例（9／38），呼吸困難6例（6／38），腹瀉6例（6／38），腹痛5例（5／38），多汗15例（15／38），口唇發(fā)紺11例（11／38），精神萎靡11例（11／38），煩躁不安8例（8／38），意識不清4例（4／38），乏力12例（12／38），頭暈7例（7／38），抽搐5例（5／38），面色蒼白8例（8／38），四肢末梢涼6例（6／38）。38例患兒均有不同程度的心力衰竭，8例發(fā)生阿－斯綜合征，5例有心源性休克。

病例初診，誤診為急性上呼吸道感染9例，肺炎4例，急性胃腸炎6例，急腹癥2例，病毒性腦炎5例。

1．3 輔助檢查 （1）心肌酶和（或）肌鈣蛋白I（cT－nI），38例患兒中兩者均正常5例（11／68）。34例提檢心肌酶，異常21例（21／34）。25例提檢肌鈣蛋白I（cTnI），其中增高14例（14／25）。

（2）心電圖檢查：本組38例患兒心電圖和（或）24小時動態(tài)心電圖均有異常表現(xiàn)，且多數(shù)病例心電圖呈多種表現(xiàn)。其中①ST－T改變17例（17／38）；②傳導(dǎo)阻滯12例（12／38）；③異位搏動及異位心律13例（13／38）；④竇性心動過速15例（15／38），竇性心動過緩6例（6／38），竇性停搏1例（1／38）；⑤其他：異常 Q 波2例（2／38），Q－T 間期延長1例（1／38），低電壓4例（4／38），預(yù)激綜合征1例（1／38）。

（3）X線檢查：本組病例中35例患兒行X線檢查，其中14例（14／35）存在不同程度心臟擴大；肺炎7例（7／35），肺淤血5例（5／35），胸腔積液2例（2／35）。

（4）超聲心動圖檢查：本組病例中36例患兒行超聲心動圖檢查，正常5例（5／36），異常31例（31／36），其中左室增大14例（14／36），右室增大5例（5／36），左房增大12例（12／36），右房增大6例（6／36）；左室收縮功能減弱13例（13／36）；左室舒張功能減低8例（8／36）；少量心包積液7例（7／36），中量積液1例（1／36）；室壁搏動減弱11例（11／36）；室間隔增厚4例（4／36）；心包局限性增厚4例（4／36）。

1．4 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患兒均起病危重，入院后一經(jīng)確診均采取綜合治療。其中有7例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯因反復(fù)出現(xiàn)阿－斯綜合征、1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性心動過速反復(fù)暈厥、1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征因心率持續(xù)＜40次／分，藥物治療無效后，給予安裝臨時起搏器；有3例患兒存在嚴重呼吸困難，經(jīng)藥物治療后未見緩解，給予機械通氣治療。

38例患兒經(jīng)積極救治后，臨床痊愈23例（23／38），好轉(zhuǎn)7例（7／38），自動出院3例（3／38），死亡5例（5／38）。

2 討論

暴發(fā)性心肌炎是病毒性心肌炎的嚴重類型，病死率高，所以本病的早期診斷非常重要，但因其臨床表現(xiàn)多不典型，缺乏特異性，常以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，臨床極易誤診或漏診，給臨床早期診斷帶來一定困難［2］。本組38例患兒中有34例發(fā)病之前或同時以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、腹痛、腹瀉、多汗、精神萎靡等心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，與有關(guān)報道一致［3］。另外本組38例患兒中有26例在院外及入院時誤診，誤診為急性上呼吸道感染9例，肺炎4例，急性胃腸炎6例，急腹癥2例，病毒性腦炎5例。因此，對于暴發(fā)性心肌炎的診斷，除以胸悶、胸痛、乏力等心臟損傷為主要癥狀的患兒要注意，還應(yīng)高度警惕心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患兒。

心電圖是暴發(fā)性心肌炎最有價值的診斷方法之一［4］。本組38例患兒均存在心電圖異常，且表現(xiàn)多樣，主要以ST－T改變、傳導(dǎo)阻滯、異位搏動及異位心律最常見；而且在同一患兒同時存在上述心電圖異常征象中的2種或2種以上。這可能與暴發(fā)性心肌炎是由于急性炎癥浸潤，而造成大面積心肌細胞彌漫性缺血、變性、壞死，而且這些改變必然引起心肌細胞自律性、應(yīng)激性和（或）傳導(dǎo)性改變有關(guān)［5］，而且嚴重的心律失常往往是暴發(fā)性心肌炎患兒血流動力學(xué)不穩(wěn)定因素及致死的主要原因之一，因此在暴發(fā)性心肌炎的診斷過程中心電圖應(yīng)是診斷暴發(fā)性心肌炎的必備條件［5，6］。另外本組發(fā)現(xiàn)有些患兒疾病初期病情重，檢測CK－MB及cTnI卻在正常范圍內(nèi)，而此時心電圖已發(fā)生改變，表明暴發(fā)性心肌炎患兒心電圖的改變較酶學(xué)改變早，考慮可能是由于暴發(fā)性心肌炎早期心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷較心肌損害出現(xiàn)的早有關(guān)［3］。因此重視心電圖檢查對暴發(fā)性心肌炎的早期診斷非常重要。

本組患兒有36例病初超聲心動圖示左心室增大、左室收縮功能減弱，室壁搏動減弱。23例經(jīng)住院治療恢復(fù)正常，有7例定期隨訪1－6個月恢復(fù)正常，4例發(fā)展成擴張型心肌病，以上與相關(guān)報道相符［3］。有研究表明［7］，EF值與心肌炎預(yù)后密切相關(guān)。回顧本組4例發(fā)展成擴張性心肌病患兒，病初時3例患兒 EF值分別為26．1%、17．5%、16．1%、12．7%（EF正常值50%－75%）。提示EF值越低，預(yù)后越差。所以超聲心動圖在診斷暴發(fā)性心肌炎中的價值在于可作為治療結(jié)果及判斷預(yù)后的一項客觀指標(biāo)［8］。

目前對于暴發(fā)性心肌炎治療對癥仍然是最主要的治療方法［9］。除營養(yǎng)心肌、抗病毒之外，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白。對于并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征已出現(xiàn)阿斯綜合征等表現(xiàn)，藥物治療無效應(yīng)及時應(yīng)用臨時人工心臟起搏器治療，本組有9例伴嚴重心律失?；純?，應(yīng)用藥物治療無效后，均給予安裝臨時起搏器，結(jié)果9例均及時度過危險期，所以安裝臨時起搏器是幫助危重患兒度過最危險時期的更有效的措施之一。對于有呼吸困難的患兒及時給予呼吸機輔助通氣，既可以緩解缺氧狀態(tài)，同時也可以減輕心臟負擔(dān)；本組有3例患兒存在嚴重呼吸困難，經(jīng)藥物治療后未見緩解，給予機械通氣治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，為了使本病得到早期診斷和及時治療，在緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)的情況下，盡早結(jié)合實驗室檢查及影像檢查十分必要，其中尤以心電圖檢查是具有確診的有力手段。提高廣大臨床醫(yī)生對暴發(fā)性心肌炎的認識，從而降低誤診率及死亡率，為更多患兒造福。

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會，病毒性心肌炎診斷表（修訂草案）［J］．中國實用兒科雜志，2000，15（5）：315．

［2］Naoyoshi A，Iohrn I，Kastsuhiko H，et al．National survey of fulminant myocarditis in Japan－Therapeutic guidelines and long term prognosis of using percutancous cardio pulmonary support for fulminant myocarditis［J］．Cire J，2002，66：133．

［3］林 霞，于永慧，孫正蕓．暴發(fā)性心肌炎14例［J］．實用兒科學(xué)雜志，2011，26（1）32．

［4］錢永如 ．小兒暴發(fā)性心肌炎合并阿－斯綜合征的急救治療［J］．小兒急救醫(yī)學(xué)，2003，10（3）：133．

［5］董 晶，劉東方，鄭 濤．暴發(fā)性心肌炎診治過程中的心電圖表現(xiàn)［J］．遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2009，23（4）：177．

［6］張乾忠 ．兒童病毒性心肌炎的診斷和治療［J］．中國實用兒科雜志，2003，18（10）577．

［7］胡亞美，江載芳主編．諸福棠．實用兒科學(xué)［M］．第7版，下冊．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1526－1536．

［8］張作菊．彩色超聲心動圖對急性病毒性心肌炎的診斷探討［J］．江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)報），2002，12（5）．

［9］杜軍保，張清友 ．暴發(fā)性心肌炎的診斷與緊急救治［J］．實用兒科臨床雜志，2004，19（11）：925．