葛 亮，佟 倜，張文文，金立民＊

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胸外科）

阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea，OSA）是一種臨床綜合征，指反復(fù)發(fā)生的部分或完全性上氣道阻塞，表現(xiàn)為在睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停，持續(xù)10秒以上。由于患者在睡眠或麻醉狀態(tài)下咽部肌肉調(diào)節(jié)能力降低，使其咽部存在易塌陷性，麻醉過程中容易出現(xiàn)氣管插管困難甚至面罩通氣困難，術(shù)后也容易出現(xiàn)呼吸道梗阻危及患者生命［1］。OSA還會(huì)引起許多合并癥，包括心血管疾?。毙孕募」Ｋ?，心功能不全，心律失常，高血壓），腦血管疾病，代謝綜合征，胃食管反流病和肥胖等［2］。大多數(shù)OSA患者來醫(yī)院接受手術(shù)之前，都未經(jīng)確診OSA，甚至在門診手術(shù)中，未診斷的OSA患者也經(jīng)常出現(xiàn)。因此，在圍手術(shù)期過程中，疑似OSA患者是對(duì)麻醉醫(yī)生潛在的挑戰(zhàn)。近期我科醫(yī)生在麻醉前評(píng)估疑似OSA患者，在麻醉中乃至整個(gè)圍手術(shù)期采取措施降低患者風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將63例疑似OSA患者的全身麻醉方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 OSA篩查工具

整夜多導(dǎo)睡眠圖是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。然而成本、專業(yè)技術(shù)、設(shè)備和時(shí)間的限制，使常規(guī)多導(dǎo)睡眠圖篩查無法實(shí)現(xiàn)。因此，需要實(shí)用的OSA篩檢工具。目前有STOP和STOP－Bang問卷調(diào)查，Epworth嗜睡量表，Berlin問卷調(diào)查等。為安全起見，OSA篩查方法應(yīng)具有很高的敏感度，而不必強(qiáng)調(diào)其特異性。其中由Seet和Chung等人［3］編制的STOP－Bang問卷表具有很高的敏感性和陰性患者符合率，尤其適用于中重度OSA病人的篩查。STOP－Bang問卷通過是或否來回答8個(gè)問題，如果有3個(gè)以上的陽性結(jié)果，則受試者被高度懷疑為OSA患者。篩查工具可以在術(shù)前確定OSA患者的嚴(yán)重程度，以起到診斷評(píng)估患者，減少傷害的作用。

1.2 一般資料

本組手術(shù)患者63例，經(jīng)過STOP－Bang問卷篩查，被高度懷疑是OSA患者，全部患者中無已診斷的OSA患者。其中男性58例，女性5例，年齡18－62歲，體重85－122kg。急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)59例。ECG：ST－T改變15例，各種不同類型心律失常11例，糖尿病9例，高血壓12例，腦梗死2例。手術(shù)時(shí)間40－275min。均有嚴(yán)重的打鼾、閉氣、嗜睡、記憶力下降，頭痛等癥狀。最低血氧飽和度為88%－90%。檢查均為肥胖。

1.3 麻醉方法

術(shù)前認(rèn)真訪視患者，做好STOP－Bang問卷篩查及重大合并癥評(píng)估，評(píng)估患者M(jìn)allampait評(píng)分，判斷氣管插管的難易程度。所有患者均未用鎮(zhèn)靜類術(shù)前用藥?；颊呷胧液笫褂枚喙δ鼙O(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。有重大合并癥和或行重大手術(shù)的患者行橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓。麻醉誘導(dǎo)前制定完善的氣道管理計(jì)劃，準(zhǔn)備好各種氣道輔助設(shè)備，至少兩名高年資麻醉醫(yī)生在場，按照困難氣道管理指南進(jìn)行操作［4］。麻醉誘導(dǎo)前患者充分預(yù)吸氧（持續(xù)吸入純氧3至5分鐘）。麻醉過程中靜脈麻醉藥和阿片類藥物的給藥劑量根據(jù)去脂體重（它大約比理想體重高20%），而神經(jīng)肌肉阻滯藥的給藥劑量根據(jù)理想體重給予［5］。氣管插管前，使用雙手面罩通氣技術(shù)，以達(dá)到足夠的通氣。將肥胖OSA患者肩甲骨至頭部墊高成斜坡位，使耳與胸骨柄呈同一水平（頭后仰窺喉體位），該體位有利于喉鏡置入。麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6－8ml／kg，呼吸頻率為12次／min，吸呼比1∶2，術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）在35－45mmHg之間。術(shù)中保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)畢停用麻醉藥。采用多模式鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后，患者帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU），在PACU接多功能監(jiān)護(hù)儀觀察患者心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。備好氣管插管工具及口咽、鼻咽通氣道。待患者意識(shí)完全恢復(fù)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，交換量充足、神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)、病人能夠執(zhí)行口頭命令后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后，病人達(dá)到改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后，在不刺激病人的環(huán)境中再觀察至少30到60分鐘后轉(zhuǎn)出［6］。在術(shù)后恢復(fù)過程中，可采用非仰臥位體位（半坐位或側(cè)臥位）。

2 結(jié)果

63例疑似OSA患者經(jīng)過完善的術(shù)前篩查及評(píng)估，采用上述管理策略，成功完成了全身麻醉。其中存在重大合并癥（不受控制的高血壓，心律失常，腦血管疾病，病態(tài)性肥胖和代謝綜合征）和（或）計(jì)劃行重大擇期手術(shù)的患者23例，術(shù)前請(qǐng)呼吸科睡眠醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查。其中7例推遲了手術(shù)，先進(jìn)行正壓通氣（positive airway pressure，PAP）治療。全部使用快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管內(nèi)插管，其中58例病人一次完成氣管插管，5例病人第二次插管成功。12例術(shù)中和（或）拔管期間血壓升高需控制性降壓處理，術(shù)中發(fā)生心律失常8例，通過糾正后好轉(zhuǎn)。其余患者麻醉全程各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)平穩(wěn)，麻醉滿意。所有患者均術(shù)后安全出院，住院時(shí)間為3－11d，手術(shù)效果良好，無1例出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。

3 討論

在圍手術(shù)期，未診斷的OSA經(jīng)常被忽視，時(shí)常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?？墒褂肙SA篩查工具，如STOP－Bang問卷調(diào)查，對(duì)疑似OSA病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。無論急診還是擇期手術(shù)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似OSA病人，均應(yīng)進(jìn)行OSA篩查。如果病人存在OSA高風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃行重大擇期手術(shù)和（或）存在重大合并癥（不受控制的高血壓，心臟衰竭，心律失常，腦血管疾病，病態(tài)性肥胖和代謝綜合征），麻醉醫(yī)生需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)、早期的會(huì)診有利于充分的準(zhǔn)備圍手術(shù)期管理計(jì)劃，包括多導(dǎo)睡眠圖檢查和PAP治療。臨床上對(duì)于高度懷疑合并全身系統(tǒng)并發(fā)癥的重度OSA患者，需要推遲其重大擇期手術(shù)。經(jīng)OSA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)，但無重大合并癥，計(jì)劃擇期行中、小手術(shù)的病人，這些患者可能是假陽性篩查，但麻醉醫(yī)生仍應(yīng)采取預(yù)防措施使其圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)降低。由于此篩查方法具有高敏感度和陰性符合率，因此其診斷的假陰性率很低。所以，OSA低風(fēng)險(xiǎn)的患者（STOP－Bang＜3）可進(jìn)行常規(guī)的圍手術(shù)期處理。隨著對(duì)OSA認(rèn)識(shí)的不斷提高，國內(nèi)外對(duì)于OSA的治療已經(jīng)趨向主要以無創(chuàng)通氣技術(shù)（PAP治療）為主，該種措施療效可靠，對(duì)OSA多系統(tǒng)合并癥有預(yù)防和治療效果［7］。盡管對(duì)術(shù)前進(jìn)行PAP治療能否減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)缺少高水平證據(jù)，但仍考慮在術(shù)前對(duì)OSA患者進(jìn)行PAP治療。

我們通過對(duì)近期63例此類患者的麻醉進(jìn)行了回顧性分析，得出以下經(jīng)驗(yàn)，供大家參考：

①麻醉前對(duì)患者進(jìn)行OSA篩查及全面評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的OSA患者提高重視程度，采取預(yù)防措施降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。②OSA患者對(duì)具有呼吸抑制作用的麻醉藥物很敏感，包括鎮(zhèn)靜藥，阿片類藥物，吸入麻醉劑等［8］。這是由于氣道塌陷傾向，睡眠剝奪，對(duì)高碳酸血癥和缺氧遲鈍的生理反應(yīng)等原因造成。建議使用短效麻醉藥（如丙泊酚，瑞芬太尼，地氟醚），避免或最小量使用長效麻醉藥，鎮(zhèn)靜類術(shù)前用藥應(yīng)該被避免。③麻醉誘導(dǎo)前制定首選的和后備的氣道管理計(jì)劃。準(zhǔn)備好各種氣道輔助設(shè)備（如：可視喉鏡，纖維支氣管鏡，喉罩，光索等），至少兩名熟悉困難氣道處理常規(guī)，且麻醉技術(shù)熟練的醫(yī)生在場。④術(shù)后，OSA患者的氣管拔管應(yīng)在意識(shí)完全恢復(fù)、氣道通暢、神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)、病人能夠執(zhí)行口頭命令后拔除。應(yīng)注意，由氣管導(dǎo)管刺激引起的咳嗽和反射性的手部動(dòng)作不應(yīng)該與有目的的運(yùn)動(dòng)混淆。因?yàn)榧词故且粋€(gè)很小程度的肌松殘余也能增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（例如，誤吸、氣道阻塞、通氣不足、缺氧和需要重新插管）的發(fā)生率［9］。⑤術(shù)后可使用切口浸潤麻醉，或通過留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管或硬膜外導(dǎo)管來使用局麻藥，降低阿片類藥物的需求量。提倡采用多模式或平衡的鎮(zhèn)痛方法來減少阿片類藥物的用量（非甾體類抗炎藥，COX－2抑制劑，曲馬多等）。

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