張 劍 洪麗華

浙江省臨安市人民醫(yī)院 臨安 311300

腹腔鏡下纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管取石50例體會(huì)

張 劍 洪麗華

浙江省臨安市人民醫(yī)院 臨安 311300

腹腔鏡 纖維膽道鏡 膽總管結(jié)石 膽囊管

2008年3月—2011年3月我院實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除+膽總管取石共130例，其中纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管取石成功50例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組50例，其中男12例，女38例，年齡42～80歲，平均61歲。術(shù)前有不同程度肝功能異常46例，經(jīng)B超、CT及MRCP診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，術(shù)前診斷膽囊結(jié)石4例，肝功能正常，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)膽囊管直徑＞0.5cm或膽總管直徑＞1cm，而用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。

2 方法

氣管插管全麻，4孔法穿刺。解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，游離出膽囊管，近膽囊壺腹部用鈦夾夾閉，用剪刀橫行剪開膽囊管2/3周徑，用分離鉗置入膽囊管向匯入膽總管方向輕擴(kuò)，從劍突下trocar放入膽道鏡（Olympus CHF-P20），自膽囊管切口入路進(jìn)入膽總管見結(jié)石后用取石網(wǎng)籃取出，取盡結(jié)石后再次置入膽道鏡檢查并沖洗清潔膽總管及肝總管，撤除膽道鏡，用Hem-o-lock夾2枚夾閉膽囊管殘端，常規(guī)切除膽囊，術(shù)畢。

3 結(jié)果

本組50例均手術(shù)成功，未切開膽總管，從膽總管內(nèi)取出1～8枚結(jié)石不等，結(jié)石直徑0.4～1cm不等，患者術(shù)后6h下床活動(dòng)且進(jìn)食，術(shù)后3～5天出院，平均4天，無膽瘺，隨訪6個(gè)月無異常。

4 討論

膽石癥是一種常見疾病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占膽囊結(jié)石病例的5%～29%，平均18%[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開腹膽囊切除+膽總管探查取石，術(shù)后放置T管引流，2個(gè)月后拔除，療效確切，但創(chuàng)傷較大，且放置T管后有以下缺點(diǎn)：①可能造成膽管損傷和膽道出血；②拔除T管時(shí)因各種原因造成竇道未形成而引起膽漏；③T管不慎脫出可致膽汁性腹膜炎；④T管是一種異物，可能誘發(fā)膽管結(jié)石形成；⑤長(zhǎng)時(shí)間放置T管造成患者生活不便和精神創(chuàng)傷；⑥膽汁大量流失，引起水電解質(zhì)紊亂。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+術(shù)前或術(shù)后內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流或膽總管I期縫合這兩種相對(duì)微創(chuàng)方法也日漸應(yīng)用廣泛，但前者會(huì)帶來急性胰腺炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥，EST術(shù)后Oddi括約肌被破壞增加膽管炎、膽管結(jié)石再發(fā)的可能[2]，且治療費(fèi)用高；后者有相對(duì)繁瑣的鏡下縫合操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后T管的留置也有諸多不足。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：無需開腹和切開膽總管，不破壞Oddi括約肌功能，一次性解決膽囊和膽總管結(jié)石，避免膽總管切開探查留置T管引起的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、取石徹底的微創(chuàng)治療方法，筆者認(rèn)為，以下情況適合采用該方法：①膽總管結(jié)石較小，直徑＜1cm；②膽囊管粗短，口徑與膽道鏡外徑相當(dāng)。操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①充分分離膽囊管，應(yīng)盡量接近與膽總管交匯處解剖，利于調(diào)整恰當(dāng)?shù)哪懙犁R置入膽總管角度；②膽囊管剪開處一般距膽總管5mm，過短不利于膽囊管殘端的夾閉，過長(zhǎng)則不利于膽道鏡置入；③如膽道鏡置入膽囊管困難，可用分離鉗或膽道探子近可能靠近膽總管擴(kuò)張膽囊管，忌暴力造成膽道穿孔；④如果結(jié)石較大，取石網(wǎng)籃套住結(jié)石后無法取出，可沿膽囊管向膽總管方向縱形剪開膽囊管,如膽囊管殘端部分過短，無法用Hem-o-lock夾夾閉時(shí)，可采用4-0腸線縫合關(guān)閉；⑤術(shù)中操作盡量輕柔，避免暴力，減少膽管的損傷。

［1］黃志強(qiáng).膽道外科［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：332.

［2］柴寧莉，萬軍.95例Oddi括約肌切開術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16：663.

2013-04-17