于寶臣，高寶柱

病例報(bào)告

鎖骨下靜脈置管誤入動(dòng)脈延遲拔管1例

于寶臣，高寶柱

鎖骨下靜脈置管術(shù)；鎖骨下動(dòng)脈；延遲拔管

1 臨床資料

患者男性，88歲。因肺炎與冠心病致心功能及呼吸功能不全住ICU治療?；颊咭庾R(shí)清楚，血壓90/ 54 mmHg，心率75次/min，機(jī)械通氣SpO2100%。因病情監(jiān)測需要，選擇右鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈置管。穿刺點(diǎn)為鎖骨內(nèi)1/3交界處鎖骨下約1 cm，穿刺針尖指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)?；匚邪导t色血液，固定穿刺針，將引導(dǎo)鋼絲置入穿刺針內(nèi)，沿導(dǎo)絲退出穿刺針。將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入鎖骨下靜脈內(nèi)8～10 cm，連接輸液泵。次日在更換注射藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)，血液返流至輸液管路且壓力大，考慮導(dǎo)管誤置入鎖骨下動(dòng)脈。停止泵注藥物?？紤]即刻拔管可能導(dǎo)致局部出血血腫，未將導(dǎo)管拔出。連續(xù)觀察患者局部情況與生命體征，行超聲檢測未發(fā)現(xiàn)局部血腫。于導(dǎo)管置入12 d后，考慮已形成竇道，決定在手術(shù)室實(shí)施導(dǎo)管拔除術(shù)。同時(shí)請(qǐng)胸外科、B超科協(xié)助。平臥位，監(jiān)測血壓、心電、脈搏氧飽和度，置入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲拔除導(dǎo)管。B超持續(xù)觀察未見血腫，胸腔少量積液同前。約3 min后退出導(dǎo)絲，并行局部加壓。再行超聲檢測，未發(fā)現(xiàn)出血及血腫?；颊呱w征穩(wěn)定，觀察30 min后返回ICU。拔除導(dǎo)管后24 h、48 h分別復(fù)查胸部平片和CT，均未見縱隔、胸腔異常，局部亦無出血及血腫發(fā)生。

2 討論

鎖骨下靜脈自第一肋骨外側(cè)緣至前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈前方為鎖骨與鎖骨下肌，后上方是鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)靜脈之間隔以前斜角肌，其后內(nèi)方為胸膜頂。成人鎖骨下靜脈全長3～4 cm。由于鎖骨下動(dòng)、靜脈相鄰緊密，行鎖骨下靜脈穿刺時(shí)誤穿鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生率可達(dá)0.5%～4.0%，且均為導(dǎo)絲或?qū)Ч苷`入動(dòng)脈后能即時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理[1]。

辨別鎖骨下靜脈穿刺誤入鎖骨下動(dòng)脈的依據(jù)，是血管內(nèi)的高壓力及鮮紅的血液顏色。如穿刺針尖斜面部分被動(dòng)脈壁覆蓋，壓力可能較低。本例因并存循環(huán)功能不全、低血壓，置管后即連接注射泵而未用輸液器滴注，加之ICU室內(nèi)光線較暗，致導(dǎo)管誤置入動(dòng)脈而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。僅穿刺針或?qū)Ыz置入動(dòng)脈，因其內(nèi)徑為0.7～0.8 mm，借助動(dòng)脈壁彈性回縮佳，如立即拔出并按壓5 min即可。若已擴(kuò)張穿刺隧道并置入導(dǎo)管，因動(dòng)脈壁破口直徑可達(dá)2.0 mm，如立即拔管可能引起致死性出血、縱隔血腫、咽后壁血腫，使患者致窒息死亡[2]。于此情況下，最好將鞘管或?qū)Ч芰糁迷趧?dòng)脈內(nèi)并縫于皮下，外科處理包括動(dòng)脈吻合器、球囊封堵、覆膜支架封堵、經(jīng)皮縫合、斷開鎖骨行動(dòng)脈修補(bǔ)等[3]。本例已擴(kuò)張皮膚隧道并留置導(dǎo)管，估計(jì)動(dòng)脈壁破口較大。但考慮患者高齡且伴心肺疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以耐受開放性手術(shù)，決定曠置導(dǎo)管，待形成竇道后采用留置導(dǎo)絲過渡法拔除導(dǎo)管。此法可使局部血流減緩利于止血，且一旦動(dòng)脈出血不止，可經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管止血。

本例拔除導(dǎo)管觀察約3 min后局部無出血，隨即拔除導(dǎo)絲并行局部加壓止血。此例特點(diǎn)是采用曠置導(dǎo)管，待形成竇道及竇道內(nèi)形成血栓再行拔管，易于止血并可降低風(fēng)險(xiǎn)。采用保留導(dǎo)絲的拔管法，也考慮鎖骨下動(dòng)脈位于鎖骨后方一旦出血加壓很難奏效。對(duì)病情危重或全身情況差者，該法不失為一較好選擇。

本例提示，一般行中心靜脈置管，宜首選頸內(nèi)靜脈，最好在B超引導(dǎo)下穿刺置管。中心靜脈置管后先行CVP監(jiān)測，再接輸液泵或行靜脈滴注，以防誤入動(dòng)脈。

[1]周濤，周勝華，劉啟明，等.成功處理起搏器置入時(shí)誤穿鎖骨下動(dòng)脈并擴(kuò)張1例[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：272-273.

[2]洪亮，袁受濤，鄭曙云，等.中心靜脈置管誤入鎖骨下動(dòng)脈成功處理1例報(bào)告[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，30（8）：1217-1218.

[3]Shetty SV，Kwolek CJ，garasic JM.Percutaneous closure after inad?vertent subclavian artery cannulation[J].Catheter Cardiovasc In?terv，2007，69(7):1050-1052.

（收稿：2013-05-12 修回：2013-07-06）

（責(zé)任編輯 李文碩）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.043

天津市第三中心醫(yī)院麻醉科（天津 300170）