沈振華

腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)22例

沈振華

腔內(nèi)激光；下肢靜脈曲張；復(fù)發(fā)；治療方式

腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張相比傳統(tǒng)手術(shù)有很大的優(yōu)勢，如果指征把握不嚴(yán)、檢查不完善、操作不規(guī)范，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。我院2009年1月—2011年1月激光治療353例(395條肢體),術(shù)后復(fù)發(fā)22例(24條肢體),現(xiàn)分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共22例(24條肢體),男性13例,女性9例；年齡29～79歲,中位年齡54歲。病程2～45年,平均6年。均有淺靜脈曲張[1](C2),患肢有水腫但沒有皮膚改變5肢(C3);有皮膚改變?nèi)缟爻林㈧o脈濕疹及皮膚硬化9肢(C4);有皮膚改變和已愈合的潰瘍4肢(C5);有皮膚改變和正在發(fā)作的潰瘍6肢(C6)。單純腔內(nèi)激光治療18肢（復(fù)發(fā)率11.4%），激光聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝術(shù)4肢（復(fù)發(fā)率3.0%），同時(shí)聯(lián)合硬化劑注射2肢（復(fù)發(fā)率1.9%）。均表現(xiàn)為程度不同的下肢淺靜脈再次曲張、突起，以小腿為主，7肢出現(xiàn)浮腫，6肢出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性改變，4肢伴淺靜脈血栓性靜脈炎。均行下肢深、淺靜脈、交通靜脈和全身重要臟器彩色多普勒超聲及順行性下肢深靜脈造影檢查。

1.2治療方法本組22例(24條肢體)22肢再次手術(shù)治療。5肢為嚴(yán)重曲張血管團(tuán)激光灼閉不完全，行曲張靜脈團(tuán)點(diǎn)狀抽剝術(shù)。小隱靜脈主干未處理的4肢，采取小隱靜脈主干激光灼閉術(shù)。交通靜脈功能不全的4肢，行靜脈曲張團(tuán)點(diǎn)狀抽剝術(shù)加交通支高位結(jié)扎術(shù)。大隱靜脈主干閉合不全、再通的4條肢體，行大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)。深靜脈瓣膜功能不全的3肢，行靜脈曲張團(tuán)點(diǎn)狀抽剝術(shù),加作股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)。2條肢體深靜脈血栓形成，行取栓術(shù)及藥物溶栓。1肢為良性腫瘤壓迫髂靜脈，行腫瘤切除術(shù)。1肢門脈高壓腹水，予利尿、護(hù)肝對癥處理。所有患者用彈力繃帶再次手術(shù)后加壓包扎靜脈行經(jīng)處，并使用彈力襪、中藥輔助治療。

2　結(jié)果

22例24肢術(shù)后復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次治療，下肢淺靜脈曲張臨床癥狀、體征均消失。隨訪2年，彩超檢查未見靜脈再通及復(fù)發(fā)。

3　討論

本研究中，腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)22例(24條肢體)。復(fù)發(fā)原因：⑴嚴(yán)重曲張的靜脈團(tuán)及大隱靜脈主干閉合不全、再通。在開展激光治療初期，對患者未加篩選，嚴(yán)重表淺靜脈團(tuán)塊及大隱靜脈主干重度擴(kuò)張者，采取單純激光治療，曲張靜脈團(tuán)及主干難以完全灼閉。同時(shí)，嚴(yán)重曲張靜脈團(tuán)多與瓣膜功能不全的交通支相連。在這種高靜脈壓存在下，術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)血管再通擴(kuò)張。對于隱股靜脈瓣膜關(guān)閉不全者,腔內(nèi)激光治療近心端起始點(diǎn)過低，造成大隱靜脈分支血管開口不能閉塞，在隱股靜脈返流的作用下，術(shù)后使血液倒流沖擊，導(dǎo)致大隱靜脈主干及屬支再通[2]。⑵小隱靜脈曲張。單純小隱靜脈曲張比較少見，往往合并大隱靜脈曲張。本組4條肢體術(shù)中只處理了大隱靜脈，未處理小隱靜脈主干，術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)，甚至下肢水腫及皮膚營養(yǎng)性改變。⑶交通靜脈功能不全。瓣膜功能不全的交通靜脈，在表淺靜脈曲張中起著不可小視的作用。術(shù)中未結(jié)扎瓣膜功能不全的交通靜脈，術(shù)后高壓的深靜脈血液仍可經(jīng)交通支靜脈直接向淺靜脈分支逆流，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性改變。⑷深靜脈瓣膜功能不全。深靜脈瓣膜功能Ⅲ～Ⅳ級者,單純處理淺靜脈,未處理深靜脈病變,經(jīng)交通支導(dǎo)致淺表靜脈系統(tǒng)瘀血，引起淺靜脈壓力升高、再次擴(kuò)張，導(dǎo)致手術(shù)后復(fù)發(fā)。⑸術(shù)前檢查不完善。術(shù)前需檢查股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈及全身重要臟器，謹(jǐn)防深靜脈血栓綜合征及血管畸形，本組1肢是腫瘤壓迫累及髂靜脈，1肢為腹內(nèi)壓增高，均系遺漏腹部重要臟器檢查引起。任何增加血液逆流、阻塞（如腹腔壓力增高、腫瘤壓迫、血栓等）的因素均可引起術(shù)后復(fù)發(fā)。⑹術(shù)后輔助治療不到位。激光治療后，短期內(nèi)需穿彈力襪或裹彈力繃帶鞏固效果,部分患者未穿彈力襪，淺表靜脈未壓迫,血栓形成不徹底，極易造成再通，部分出現(xiàn)血栓性靜脈炎。激光治療術(shù)后早期中藥輔助抗凝治療及活動(dòng)下肢尤為重要。本組2肢術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓腫脹，再通后復(fù)發(fā)淺靜脈曲張。

通過本組22例24肢復(fù)發(fā)患者的治療，我們認(rèn)為，要降低復(fù)發(fā)率，必須做到：⑴詳細(xì)術(shù)前檢查。術(shù)前嚴(yán)格體格檢查，常規(guī)B超檢查三個(gè)靜脈系統(tǒng)的損害范圍及程度，必要時(shí)行反流的交通靜脈B超定位。對于容易忽略的小隱靜脈功能不全，常規(guī)行小隱靜脈B超檢查，必要時(shí)行靜脈造影。同時(shí)不能忽視全身重要臟器的檢查，排除繼發(fā)性淺表靜脈曲張（深靜脈血栓綜合癥、腫瘤壓迫等）。只有嚴(yán)格的術(shù)前檢查，才能為手術(shù)方式的選擇及手術(shù)成功提供保障。⑵手術(shù)方案正確。激光治療下肢淺靜脈輕度曲張有很大的優(yōu)越性,但對管腔內(nèi)徑超過8 mm的靜脈，無法造成徹底閉塞[3]。即使形成血栓性閉塞，寬大的管腔存在可能增加再通機(jī)會(huì)。所以，主干高度擴(kuò)張者，可加做硬化劑注射。硬化劑聯(lián)合激光能更好地促進(jìn)血管閉合，防止主干再通。對于表淺靜脈重度團(tuán)塊狀曲張,僅以激光燒灼很難使血管腔完全凝閉，加做點(diǎn)狀抽剝術(shù)可以降低復(fù)發(fā)率。我們共對105肢行3聯(lián)法，只有2肢復(fù)發(fā)。對隱股靜脈瓣膜功能不全及反流，需確實(shí)做到高位灼閉大隱靜脈主干，必要時(shí)加做大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)。對合并小隱靜脈曲張者需同時(shí)處理，對存在下肢深靜脈瓣膜功能不全，加做股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)，對交通靜脈功能不全，加做交通靜脈結(jié)扎術(shù)。⑶術(shù)后的輔助治療。本術(shù)式是利用激光的熱能，導(dǎo)致靜脈壁熱損傷間接促使血栓形成，從而最終閉鎖靜脈管腔[4]。靜脈管腔的閉鎖并非是瞬間完成，在靜脈永久性閉塞前，需要阻斷側(cè)支、穿支靜脈血流對大隱靜脈主干血流的沖擊，需要彈力襪、彈力繃帶外壓，保持靜脈腔的閉合狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)術(shù)后要早期活動(dòng)患肢，6 h后可下床活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成，術(shù)后常規(guī)予中藥桃紅四物湯加減口服，活血效果溫和，既可防止深靜脈血栓形成又可避免灼閉血管再通。

[1]美國靜脈論壇CEAP分級國際特別委員會(huì).共識報(bào)告-慢性靜脈病變CEAP分級法的修訂[J].中華外科雜志，2006，44（1）:59-61.

[2]唐博，羅文軍，孫建明，等.腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張243例:中長期臨床效果分析[J].激光雜志，2008，29（4）：83-84.

[3]孫楓林，劉嘉林，鮑世韻，等.腔內(nèi)激光聯(lián)合點(diǎn)式潛行剝脫治療下肢淺靜脈曲張—5年隨訪報(bào)告 [J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2010，13（6）:455-457.

[4]Rasmussen LH，Bjoern L，Lawaetz M，et al.Randomised Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation with Stripping of the Great Saphenous Vein:Clinical Outcome and Recurrence After 2 Years[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2010,39（5）:630-635.

（收稿：2013-03-02修回：2013-06-20）

（責(zé)任編輯侯玉芬）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.034

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