矯浩然，李云平，王 剛，張光磊

名老中醫(yī)傳承研究

張庚揚教授治療臁瘡經(jīng)驗

矯浩然，李云平，王 剛，張光磊

臁瘡（下肢慢性靜脈性潰瘍），以其疾病的纏綿、病程的長久、治療的困難、愈合的不良而成為下肢慢性潰瘍中的疑難雜癥，張庚揚教授總結(jié)歸納的瘀、濕、虛內(nèi)治三步療法和綜合外治法取得了良好療效，本文選取驗案1例，闡述張庚揚教授治療臁瘡的治療經(jīng)驗，為臁瘡的治療提供一種行之有效的綜合方法。

臁瘡；三步療法；內(nèi)治；綜合外治；驗案

張庚揚教授研究慢性潰瘍多年，總結(jié)出了瘀、濕、虛三步法綜合治療臁瘡的診療方案，取得了良好的療效，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

臁瘡的病因病機及癥狀治療在古籍中多有記載，最為典型的有唐《華佗神醫(yī)秘傳》中“臁瘡內(nèi)外有別，因臟腑中有濕毒，乃外發(fā)為瘡，亦有因打撲抓磕，或遇毒蟲惡犬咬破傷，因而成瘡者”。清·王維德《外科證治全生集》中“生于小腿，男人謂之爛腿，女人謂之裙風(fēng)。氣滯血瘀，經(jīng)年累月，臭烘憎人，初起或腿上搔破，或生小瘡，因經(jīng)熱湯之氣所致，或食毒物而成”。均認為臁瘡為風(fēng)熱濕毒聚于下肢而成。張庚揚教授在總結(jié)古醫(yī)籍基礎(chǔ)上，提出臁瘡概因各種原因引起小腿筋脈橫解，青筋暴露，血行不暢，留于脈絡(luò)，發(fā)為瘀血；血脈不通，氣血津液運行不暢，淤滯于下，溢出脈絡(luò)，聚于肌肉、腠理，發(fā)為濕邪；血脈、經(jīng)絡(luò)運行不暢，局部肌膚失于氣血津液之榮養(yǎng)，致肌膚腠理紫黑、癢痛不適、漬水淋漓。瘀、濕、虛夾雜，氣血虛為本，瘀濕互結(jié)為標，共同形成臁瘡的病因病機特點。且隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，虛、瘀、濕此長彼消，共同存在。

2 病因論治

2.1 從虛論治 《外科啟玄》云：“凡瘡瘍，皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉?！惫视小坝兄T內(nèi)必形諸外”、“有諸外必本諸內(nèi)”之說。因此，外科疾病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。張庚揚教授認為凡臁瘡者，多病程日久，病久必傷氣耗血，氣血虛弱，不足以御邪以外，致外邪客于肌膚腠理局部而發(fā)病。故此，張庚揚教授提出“攘外先安內(nèi)”的理論即正氣不能存內(nèi)，何以御邪于外。故張教授嚴禁過用、早用寒涼伐戈之品，當(dāng)注重補益氣血，而脾臟為后天之本，氣血生化之源，故多選用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等補益之品以安內(nèi)。在補益氣血基礎(chǔ)上加用利濕消腫、活血通絡(luò)之品，共奏安內(nèi)攘外之功。

2.2 從瘀論治 瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，《普濟方·諸血門》中云“人之一身，不離乎氣血，凡病經(jīng)多日，療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血……用藥川芎、桃仁、靈脂為要……以此先利其宿瘀”，強調(diào)久治不愈的慢性病人需對瘀證加以重視。而唐容川更是提出“凡血證，總以祛瘀為要”。張庚揚教授在總結(jié)先輩經(jīng)驗的基礎(chǔ)上更是提出，臁瘡者，筋脈橫解，青筋暴露，血行不暢，留于脈絡(luò)發(fā)為瘀血，此為實瘀；病久耗傷氣血，氣為血之帥，氣虛則血行無力，發(fā)為虛瘀。故在活血化瘀的大法之外，更要辨別其虛實，在桃仁、紅花、丹參、川芎、地龍、三棱、莪術(shù)等活血化瘀甚至破血逐瘀的同時，加以補氣、清熱、利濕之品。

2.3 從濕論治 清·高錦庭《瘍科心得集》指出：“瘍科之癥，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也；在中部者，多屬氣郁、火郁，以氣火俱發(fā)于中也?！睆埜龘P教授提出，臁瘡病發(fā)于下部，屬濕邪下聚，攜火夾熱，故在疾病發(fā)展階段需要加用燥濕、利濕之品，多用黃柏、蒼術(shù)、萹蓄、萆薢、薏苡仁、豬苓、茯苓、澤瀉、厚樸等清利下焦之濕熱。

2.4 外治亦從病因論 《理淪駢文》中云“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”。張庚揚教授強調(diào)外治法是臁瘡治療的重要手段。其外治方法的選擇既要針對其主要的病理機制，更要結(jié)合患者辨證的不同階段而遣方用藥。在治療過程當(dāng)中分別采取了纏縛療法、溻漬療法的熱溻法、生肌療法。尤其針對患者辨證的不同階段進行辨證外治。

臁瘡患者均存在氣血不足之證，故張庚揚教授在外治之初即應(yīng)用珠母粉及生肌象皮膏等補益之品，其中珠母粉中包含珍珠母、牡蠣、血竭等品，具有生肌斂口之效；生肌象皮膏法自張山雷《瘍科綱要》，方中包含生血余、象皮、當(dāng)歸、象皮、生地、龜板等滋養(yǎng)之品，對于日久失養(yǎng)、經(jīng)久不愈的虛證創(chuàng)面具有生肌長肉之功效。通過外用補氣養(yǎng)血之品，與內(nèi)服之益氣養(yǎng)血之品內(nèi)外呼應(yīng)，充分體現(xiàn)了外治之法即內(nèi)治之法，更體現(xiàn)了張庚揚教授之辨證外治的外治思想。

熱溻療法，即法自古法之溻漬療法—是通過濕敷、淋洗、浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物對患部的藥效作用而達到治療目的的一種方法。依據(jù)張庚揚教授臁瘡病機三步曲，依據(jù)疾病辨證的不同階段選擇相應(yīng)的外用藥物：血脈瘀滯階段，選用當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川牛膝、赤芍、川芎等煎煮取液；濕熱下注階段，選用馬齒莧、黃柏、大青葉等煎煮取液；氣虛階段，選用當(dāng)歸、白芷、血竭等煎煮取液。此法充分展現(xiàn)了張庚揚教授辨證外治之法及臁瘡?fù)庵稳角煼ǖ木琛?/p>

3 病案舉例

患者男性，52歲，主因“左小腿內(nèi)側(cè)皮膚破潰遷延不愈6年余，加重1周”首次就診，患者于就診6年前，左小腿內(nèi)側(cè)皮膚破潰、疼痛，伴大量出血，經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行曲張靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面遷延不愈，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥治療；6年間左小腿內(nèi)側(cè)皮膚潰爛漸進性加重，伴劇烈疼痛，朝輕暮重；近1周來，潰爛再次加重伴發(fā)熱，體溫最高39℃，舌淡紅，少苔，脈細澀無力?；颊呒韧罚?年前行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎低位剝脫術(shù)。海鮮過敏史。除外冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死等內(nèi)科疾患。專科查體：左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫高于對側(cè)，皮膚彈性差呈皮革樣改變；內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測量面積約8 cm×4 cm，創(chuàng)面周圍皮膚暗紅，創(chuàng)面邊緣上皮內(nèi)卷呈缸沿狀，創(chuàng)面基底顏色紫暗，無明顯肉芽組織，創(chuàng)面基底瘢痕老化呈鏡面狀，分泌物多且稀薄渾濁、臭穢。查雙下肢踝肱比值：左ABI 0.9 右ABI 0.8。中醫(yī)診斷：臁瘡，氣虛血瘀，瘀濕互結(jié)；西醫(yī)診斷：下肢慢性靜脈性潰瘍、貧血、下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。處方：黃芪30 g，黨參20 g，熟地15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸20 g，川牛膝15 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，地龍10 g，丹參20 g，桃仁6 g，紅花10 g，甘草6 g，銀花20 g，黃柏10 g，蒼術(shù)15 g，苦參15 g，7劑，1劑/d，水煎300 mL，分2次溫服。創(chuàng)面處理：纏縛療法；當(dāng)歸20 g，黃連20 g，血竭20 g，黃柏10 g，桃仁10 g，丹參10 g，煎煮取液，采取熱溻法；糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷。

1周后二診，查體見：疼痛明顯減輕，以刺痛為主，左下肢腫脹朝輕暮重。查體：創(chuàng)面同前，分泌物稀薄，臭穢減輕。舌暗紅有瘀斑，少苔，脈細澀無力。體溫：37.7℃。辨證：氣虛血瘀，瘀重于濕。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。處方：黃芪60 g，黨參30 g，熟地15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸20 g，山甲10 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，地龍10 g，丹參20 g，桃仁6 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，甘草6 g，銀花20 g。7劑，1劑/d，水煎300 mL，分2次溫服。創(chuàng)面處理：纏縛療法；當(dāng)歸20 g，血竭20 g，黃柏10 g，丹參10 g，桃仁10 g，紅花20 g，煎煮取液，采取熱溻法；糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷。

2周后三診，查體：體溫37℃。左下肢脹痛明顯減輕，創(chuàng)面略癢，創(chuàng)面分泌物較前明顯減少，左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫略高，皮膚彈性差呈皮革樣改變；內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測量面積約7 cm×4 cm，創(chuàng)面周圍皮膚暗紅，創(chuàng)面邊緣上皮呈斜坡狀，創(chuàng)面基底顏色粉紅，可見明顯肉芽組織，顆粒略腫大。舌紅，少苔，脈細澀。辨證：氣虛血瘀，本虛為重。治法：益氣養(yǎng)血，活血解毒。處方：黃芪30 g，黨參30 g，熟地15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸20 g，山甲10 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，白鮮皮15 g，丹參20 g，甘草6 g，銀花20 g。7劑，1劑/d，水煎300 mL，分2次溫服。創(chuàng)面處理：纏縛療法；當(dāng)歸20 g，白芷20 g，血竭20 g，黃柏10 g，乳香10 g，沒藥10 g，煎煮取液，采取熱溻法；珠母粉、外敷生肌象皮膏外敷。

24 d后四診，查體：體溫36.5℃。左下肢脹痛明顯減輕，左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫略高，皮膚彈性差呈皮革樣改變；內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測量面積約4 cm×2 cm，創(chuàng)面周圍皮膚暗，創(chuàng)面邊緣上皮呈斜坡狀，創(chuàng)面基底顏色粉紅，可見新生肉芽組織，顆粒粗大、均勻。舌紅，少苔，脈細。辨證：氣血兩虛。治法：益氣養(yǎng)血。處方：黃芪20 g，黨參30 g，熟地15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸20 g，山甲10 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，雞血藤20 g，皂刺10 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎300 mL，分2次溫服。創(chuàng)面處理：纏縛療法；當(dāng)歸20 g，白芷20 g，血竭20 g，煎煮取液，采取熱溻法；珠母粉、生肌象皮膏外敷。

電話隨訪，創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合。繼續(xù)予纏縛療法。

醫(yī)案分析：

首診時，該患者病程遷延日久，舌淡，脈細澀無力，局部傷口邊緣呈缸沿狀，創(chuàng)面呈鏡面狀，分泌物稀薄渾濁，為氣血虛弱之狀，近1周來，潰爛加重，發(fā)熱，為熱毒之象。故治以益氣養(yǎng)血、化瘀解毒。方中黃芪、黨參、熟地、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、川芎、白芍益氣養(yǎng)血，牛膝、川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀，三棱、莪術(shù)破血逐瘀，地龍通絡(luò)、銀花、黃柏清熱解毒，牛膝引藥下行，諸藥共用益氣養(yǎng)血、化瘀解毒，輔以小腿纏縛療法以祛除瘀滯，局部傷口采取去腐生肌之法換藥治療，采用中藥局部熱溻，創(chuàng)面使用糜蛋白酶去腐，珠母粉、生肌象皮膏生肌長皮。

二診時，服用7劑中藥后，疼痛減輕，燒退。

三診十四劑湯藥后，左小腿腫痛明顯減輕，創(chuàng)面肉芽好轉(zhuǎn)呈粉色顆粒狀，創(chuàng)面邊緣呈斜坡狀，生長趨勢良好。

經(jīng)治療6周左右，傷口愈合。患者雖經(jīng)左下肢靜脈曲張手術(shù)，但仍有瘀滯之象，應(yīng)采取積極預(yù)防措施，如避免長時間的站立，穿彈力襪或用彈力繃帶纏縛，局部防止擦傷，服用活血化瘀中藥等措施以防止復(fù)發(fā)。對于纏縛療法需要注意對于下肢缺血患者為禁忌癥，目前臨床研究認為嚴重感染及踝肱指數(shù)（ABI）＜0.7為禁忌癥[1]。

4 結(jié)語

慢性潰瘍的定義目前學(xué)術(shù)界尚未有統(tǒng)一的定義，臨床上多指因各種原因造成的傷口或創(chuàng)面，經(jīng)過正常而有序的治療在某一時期仍不能愈合也無愈合傾向的稱為慢性潰瘍。對于某一時期的界限，有的學(xué)者認為可以以“1個月”[2]為時間窗，同時仍然需要綜合考慮傷口或瘡面的位置、大小、深淺、原因、病體的營養(yǎng)狀態(tài)等綜合因素，不能機械的照搬。但此觀點雖不是完美的，但仍然為臨床操作提供了良好的借鑒。

對于臁瘡的辨證及內(nèi)治，張庚揚教授提出了“濕瘀虛”辨證三步曲及內(nèi)外辨證用藥，在臨床上取得了良好療效，但在應(yīng)用過程中，也不能將濕、瘀、虛孤立分開，而應(yīng)當(dāng)有機結(jié)合，辨證而治，所推薦方藥亦應(yīng)靈活應(yīng)用，不能生搬硬套。對于臁瘡的治療，更應(yīng)當(dāng)內(nèi)外兼治，不能偏于一隅而盲求一方一法而罔顧實際，只有綜合的治療、全面的兼顧，方能為病人提供最有效、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

[1]中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會組織修復(fù)專業(yè)委員會(組).慢性傷口診療指導(dǎo)意見（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:7.

[2]楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008: 256-277.

（收稿：2013-05-06 修回：2013-09-12）

（責(zé)任編輯 李蘭青）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.015

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張庚揚全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（天津 300193）