陳克強(qiáng) 鐘建新 刁士元 孫巧松 劉華釗 鄭紅麗

中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江門(mén) 529030

本文回顧性分析中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院2011－07—2012－12收住的新發(fā)單純性丘腦梗死患者48例，現(xiàn)將臨床特點(diǎn)和腦血管造影表現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［1］，經(jīng)MRI證實(shí)為新發(fā)單純性丘腦梗死，病史7d內(nèi)，排除其他部位新發(fā)腦梗死，已行全腦血管造影術(shù)。

1．2 丘腦解剖 丘腦對(duì)稱(chēng)分布于第三腦室兩側(cè)的卵圓形灰質(zhì)復(fù)合體，丘腦是由不同的神經(jīng)元群或核團(tuán)構(gòu)成的團(tuán)塊，每個(gè)核團(tuán)有各自的傳入聯(lián)系，并與大腦的不同部分相聯(lián)系，將每側(cè)丘腦分成：（1）前核群；（2）外側(cè)核群，包括腹后核群，即腹后外側(cè)核與腹后內(nèi)側(cè)核；（3）內(nèi)側(cè)核群，包括背內(nèi)側(cè)核和腹內(nèi)側(cè)核、腹外側(cè)核；（4）后部核群，包括丘腦枕和膝狀體。4條主要?jiǎng)用}向丘腦供血。丘腦膝狀體動(dòng)脈：來(lái)自于大腦后動(dòng)脈，主要供應(yīng)腹后核群，包括腹后內(nèi)側(cè)核及腹后外側(cè)核。丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈：來(lái)自于后交通動(dòng)脈，供應(yīng)腹前核群。丘腦旁正中動(dòng)脈：發(fā)自于大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)中央內(nèi)側(cè)核、旁正中束核和背核的一部分。脈絡(luò)膜后動(dòng)脈：來(lái)自大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)外側(cè)膝狀體的一部分。

1．3 丘腦梗死的影像學(xué) 所有病例均在入院24h內(nèi)行頭顱磁共振（包括磁共振彌散成像DWI）掃描。結(jié)合丘腦的解剖分區(qū)，把所有丘腦梗死分成前側(cè)型、后側(cè)型、內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型。前側(cè)型主要由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血，后側(cè)型主要由脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血，外側(cè)型主要由丘腦膝狀體動(dòng)脈供血，內(nèi)側(cè)型主要由丘腦旁正中動(dòng)脈供血。

1．4 丘腦梗死的血管影像學(xué) 所有病例均在1周內(nèi)行全腦血管造影術(shù)，采用北美有癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCET）計(jì)算顱腦供血?jiǎng)用}的血管狹窄程度。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 48例新發(fā)單純丘腦梗死患者，男34例，女14例；年齡42～76歲，其中＜50歲8例，50～60歲15例，＞60～70歲19例，70歲以上6例。合并高血壓41例，糖代謝異常10例，高脂血癥34例，有長(zhǎng)期吸煙史20例，心臟病6例，其中房顫4例，4周前出現(xiàn)心肌梗死2例。

2．2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有病例DWI檢查提示丘腦發(fā)現(xiàn)高信號(hào)病灶，左側(cè)丘腦梗死20例，右側(cè)丘腦梗死27例，雙側(cè)丘腦梗死1例。丘腦前側(cè)型（丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死）8例，外側(cè)型（丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死）24例，內(nèi)側(cè)型（丘腦旁正中動(dòng)脈梗死）12例，后側(cè)型（脈絡(luò)膜后動(dòng)脈）梗死4例。

2．3 丘腦梗死的臨床特點(diǎn) 24例梗死病灶位于丘腦外側(cè)患者均有對(duì)側(cè)肢體麻木，16例表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體乏力，對(duì)認(rèn)知功能影響不大，簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）評(píng)分（27±1．2）分，2例表現(xiàn)為偏身疼痛。內(nèi)側(cè)型患者12例，其中1例表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)梗死，意識(shí)水平下降7例，MMSE評(píng)分（23±1．2）分，其中雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)患者 MMSE評(píng)分22分，眼球運(yùn)動(dòng)異常6例，主要表現(xiàn)上視、下視受限。梗死病灶位于丘腦前側(cè)5例表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身無(wú)力，語(yǔ)言功能異常3例，主要表現(xiàn)錯(cuò)語(yǔ)、語(yǔ)言減少，聽(tīng)理解或表達(dá)障礙的不同組合。4例后側(cè)型患者中3例表現(xiàn)視野缺損。

2．4 丘腦梗死的全腦血管造影表現(xiàn) 所有患者均行全腦血管造影術(shù)，13例未見(jiàn)異常，18例可見(jiàn)頸動(dòng)脈狹窄或頸動(dòng)脈起始部潰瘍性斑塊，同側(cè)大腦后動(dòng)脈異常13例，基底動(dòng)脈尖近端的后循環(huán)血管共28條出現(xiàn)50%以上的狹窄，其中1例單側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈梗死患者僅發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈V3段夾層，另2例患者提示煙霧病或煙霧樣改變。

3 討論

單純性丘腦梗死并不多見(jiàn)，僅占同期我院所有新發(fā)腦梗死住院患者的2．1%，少于國(guó)外的研究［2］。單純性丘腦梗死患者多發(fā)生于60歲前后，本文30例患者年齡50～70歲。

丘腦梗死的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、房顫等［3］，本研究觀察到單純性丘腦梗死患者許多合并上述危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)與普通的腦梗死無(wú)明顯區(qū)別。

對(duì)單純性丘腦梗死的研究有助于理解丘腦的核團(tuán)功能，進(jìn)一步了解丘腦血管解剖與核團(tuán)的關(guān)系。根據(jù)丘腦解剖結(jié)構(gòu)，粗略將丘腦分為4個(gè)區(qū)域。外側(cè)核區(qū)：病灶位于內(nèi)髓板的外側(cè)，由背側(cè)及腹側(cè)兩部分組成，由丘腦膝狀體動(dòng)脈供血。腹側(cè)核群包括腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核。腹后外側(cè)核接受內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束的纖維，腹后內(nèi)側(cè)核接受三叉丘系及味覺(jué)纖維，另外，該區(qū)的其他核團(tuán)還與基底節(jié)等錐體外系結(jié)構(gòu)發(fā)生纖維聯(lián)系。丘腦膝狀體動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈P2段，由5～10條分支動(dòng)脈組成，臨床上丘腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型。丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死可表現(xiàn)為典型的丘腦綜合征，即對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)偏癱、丘腦痛（右側(cè)丘腦多見(jiàn)），部分患者可出現(xiàn)偏身共濟(jì)失調(diào)。本研究24例丘腦膝狀體梗死患者均存在偏身感覺(jué)障礙，16例出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身無(wú)力，1例出現(xiàn)語(yǔ)言功能異常，2例分別出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和丘腦疼痛。由于丘腦的結(jié)構(gòu)中沒(méi)有錐體束，一般單純丘腦梗死不會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，但由于丘腦與內(nèi)囊結(jié)構(gòu)上十分靠近，因此，一般丘腦梗死波及內(nèi)囊才會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無(wú)力。僅2例表現(xiàn)丘腦痛，提示丘腦痛在丘腦梗死中并不常見(jiàn)。前核區(qū)：位于丘腦的前上方，內(nèi)髓板分叉部前。發(fā)自后交通動(dòng)脈的丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈向該區(qū)供血，該區(qū)域受損主要表現(xiàn)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、反應(yīng)遲鈍和純運(yùn)動(dòng)障礙，本研究8例患者梗死病灶位于前核區(qū)，3例出現(xiàn)語(yǔ)言異常，1例出現(xiàn)意識(shí)水平下降，5例出現(xiàn)偏身乏力。內(nèi)側(cè)核區(qū)：位于內(nèi)髓板的內(nèi)側(cè)，由丘腦旁正中動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈梗死患者有不同程度的意識(shí)障礙，發(fā)病時(shí)多以嗜睡起病，短暫意識(shí)障礙后出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙、丘腦性癡呆、虛構(gòu)、垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。本組11例中6例出現(xiàn)意識(shí)水平下降，簡(jiǎn)易智力量表評(píng)分低于其他組。本文1例患者雙側(cè)旁正中動(dòng)脈均起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部，因此，這條動(dòng)脈梗死導(dǎo)致雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)梗死。后核區(qū)：為丘腦枕部，接受外側(cè)膝狀體、內(nèi)側(cè)膝狀體及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等的傳入纖維，由脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血，該區(qū)損害會(huì)出現(xiàn)視野缺損、輕微的偏身感覺(jué)障礙和偏身無(wú)力。本組3例表現(xiàn)視野缺損。

腦血管造影是腦血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，圖像質(zhì)量明顯高于MRA或CTA，對(duì)二三級(jí)腦供血?jiǎng)用}的血管表現(xiàn)力好。本組患者均行全腦血管造影檢查，結(jié)果提示13例腦供血?jiǎng)用}未見(jiàn)異常，其余均發(fā)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)異常，在梗死丘腦穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈上發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞13例，在梗死動(dòng)脈近端血管出現(xiàn)狹窄的血管28條，3例出現(xiàn)煙霧樣改變或煙霧病。因此，對(duì)丘腦梗死患者建議行全腦血管造影檢查，能全面了解和評(píng)估腦供血?jiǎng)用}情況。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì) ．各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379．

［2］Emre Kumral，Dilek Evyapan．Pure thalamic infarctions：Clinical findings［J］．Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2000，9：287－297．

［3］Ittyachen AM，Jose MB．Thalamic infarction following a Russell＇s viper bite［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2012，43：1 201－1 204．