陸燕飛 王曉梅 潘恬 王敏敏 周田美

血液透析長期留置導(dǎo)管隧道口病原菌分布及其感染防治對(duì)策

陸燕飛 王曉梅 潘恬 王敏敏 周田美

目的 分析血液透析長期留置導(dǎo)管隧道口常見病原菌分布情況，以采取積極有效的措施，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。方法 對(duì)2011-01—2012-12在我科行血液透析長期留置導(dǎo)管隧道口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性的87例患者的病原菌分布及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，觀察臨床感染發(fā)生情況，并采取相應(yīng)的防治措施預(yù)防感染。 結(jié)果 共分離出87株病原菌，其中革蘭陽性菌79株，占90．8%，革蘭陰性菌8株，占9．2%；革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌有42株，其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEP）32株，占74．4%。87例患者中，2011年發(fā)生導(dǎo)管隧道口感染11例（12．6%），2012年發(fā)生導(dǎo)管隧道口感染4例（4．6%），2012年感染發(fā)生率較2011年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 血液透析患者機(jī)體免疫功能下降，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用碘伏紗布濕敷中心靜脈導(dǎo)管置管口，并加強(qiáng)透析室環(huán)境及物品清潔消毒,可以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

血液透析 長期留置導(dǎo)管 病原菌分布 感染 防治措施

【 Key words】Tunnel portal of hemodialysis Long-term indwelling catheter Pathogens distribution Infection Prevention and control measures

中心靜脈長期留置導(dǎo)管作為血液透析的血管通路在臨床上應(yīng)用非常普遍，得到改進(jìn)的新導(dǎo)管不斷涌現(xiàn)。但由于腎病終末期患者抵抗力差，易于感染，而長期留置導(dǎo)管更易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，有關(guān)這方面的報(bào)道已較多[1-2]，但與導(dǎo)管隧道口感染相關(guān)的報(bào)道較少。為了解血液透析長期留置導(dǎo)管隧道口（即導(dǎo)管出口處）的感染情況，便于臨床上采取有效措施以預(yù)防和控制導(dǎo)管感染，更好地發(fā)揮血液透析長期留置導(dǎo)管的優(yōu)越性，我們近年來對(duì)本院血液透析長期留置導(dǎo)管隧道口分泌物培養(yǎng)陽性的87例患者進(jìn)行了病原菌分布情況研究，并采取了相應(yīng)的防治措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-01—2012-12在本科進(jìn)行血液透析治療的長期留置導(dǎo)管隧道口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性的87例患者中，男47例，女40例，年齡46～91歲，平均59.67歲；其中糖尿病患者53例，高血壓腎病15例，慢性腎炎7例，多囊腎6例，腎結(jié)核2例，痛風(fēng)性腎病2例，狼瘡腎炎1例，腎移植術(shù)后1例，患者均為腎臟病終末期，均符合美國腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組提出的慢性腎臟?。–KD）診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個(gè)月）,包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜15ml/min），且均未行腹膜透析。導(dǎo)管留置時(shí)間24～72個(gè)月，平均31個(gè)月。

1.2 標(biāo)本來源及采集方式 用消毒棉簽蘸無菌0.9%氯化鈉溶液涂抹隧道口皮膚，隨后立即放入滅菌試管，送至本院微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。所有標(biāo)本采集時(shí)均在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有分泌物采用法國生物梅里埃公司培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)24～48h，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的菌株進(jìn)行分離純化，然后應(yīng)用法國生物梅里埃公司VITEK-2微生物鑒定儀（采用配套的鑒定卡和藥敏試驗(yàn)卡）進(jìn)行快速鑒定和藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）頒布的指南進(jìn)行評(píng)判。

1.4 導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有下列1項(xiàng)者即可診斷∶導(dǎo)管出口部位組織有紅、腫、熱、痛、滲出或膿性分泌物；寒戰(zhàn)、發(fā)熱而無其他原因可解釋,導(dǎo)管拔除后癥狀消失；外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性且除導(dǎo)管外無其他明確的感染源。

1.5 防治對(duì)策 對(duì)導(dǎo)管隧道口細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者，用含聚維酮碘紗布（干濕度適宜）外敷隧道口，再用無菌棉質(zhì)紗布覆蓋于置管口處,至透析結(jié)束。對(duì)糖尿病患者，其導(dǎo)管隧道口同時(shí)敷以莫羅匹星軟膏，然后無菌紗布覆蓋至下次透析；另外根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選用治療劑量敏感抗菌藥物加肝素（2mg/ml，共計(jì)3.5ml，現(xiàn)配現(xiàn)用），脈沖式正壓沖洗封管，封管后迅速夾閉動(dòng)靜脈導(dǎo)管，用聚維酮碘再次消毒動(dòng)靜脈管口，然后用一次性肝素帽封閉，無菌紗布包裹整個(gè)留置導(dǎo)管口。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本細(xì)菌檢出情況 87例透析患者導(dǎo)管隧道口標(biāo)本培養(yǎng)出的細(xì)菌中，革蘭陽性菌79株，占90.8%，包括表皮葡萄球菌43株（49.4%），棒桿菌屬24株（27.6%），金黃色葡萄球菌6株（6.9%）,溶血葡萄球菌2株（2.3%），頭狀葡萄球菌1株（1.1%），緩慢葡萄球菌1株（1.1%），鉛黃腸球菌1株（1.1%），釀膿鏈球菌（1.1%）；革蘭陰性菌8株，占9.2%，包括克雷伯菌屬5株（5.7%），產(chǎn)氣腸桿菌（2.3%），鮑曼不動(dòng)桿菌1株（1.1%），沒有發(fā)現(xiàn)真菌。

2.2 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEP）檢出情況 43株表皮葡萄球菌中，32株為MRSEP，占74.4%。

2.3 細(xì)菌耐藥情況

2.3.1 革蘭陽性菌 表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、慶大霉素、頭孢西丁、苯唑西林、頭孢曲松、紅霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛、左氧氟沙星、利福平、克林霉素、氯霉素的耐藥率分別為86.1%（37/43）、83.7%（36/43）、65.1%（28/43）、65.1%（28/43）、55.8%（24/43）、53.5%（23/43）、48.8%（21/43）、41.9%（18/43）、41.9%（18/43）、37.2%（16/43）、32.6%（14/ 43）、27.9%（12/43），對(duì)萬古霉素、阿米卡星、替考拉寧、利奈唑胺未見耐藥菌株。棒桿菌屬對(duì)磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、青霉素、頭孢呋辛、頭孢吡肟等多藥耐藥，耐藥率分別為83.3%（20/24）、66.7（16/24）、62.5%（15/24）、58.3%（14/24）、45.8%（11/24）、37.5%（9/24），對(duì)萬古霉素未見耐藥菌株。

2.3.2 革蘭陰性菌 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)14種抗菌藥物氨芐青霉素、氨芐/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明耐藥，只有對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦為中介。另7株革蘭陰性菌對(duì)慶大霉素、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻烏均耐藥，而對(duì)阿米卡星、亞胺培南/西司他丁、左氧氟沙星、頭孢西丁均敏感。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況 87例患者在透析治療期間，每次透析均采用前述感染防治對(duì)策，2011年有11例發(fā)生導(dǎo)管隧道口感染，發(fā)生率為12.6%，2012年有4例發(fā)生導(dǎo)管隧道口感染，發(fā)生率為4.6%，2012年感染發(fā)生率較2011年明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.81，P=0.03）。臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管隧道口周圍（距隧道口約2cm）皮膚紅腫、有滲出液或膿液，有或無發(fā)熱，有1例體溫最高為38.1℃，予頭孢呋辛2.25g/d靜脈滴注，每天2次，2d后體溫正常，再予頭孢呋辛0.1加肝素3.5ml封管，3d后感染好轉(zhuǎn)。其余患者體溫均正常。

3 討論

隨著深靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，各種并發(fā)癥也日益增多，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是血液透析患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生感染的主要原因是由于導(dǎo)管口需多次暴露,接觸物品并進(jìn)行消毒，增加了病菌污染創(chuàng)口的機(jī)會(huì),加之透析患者自身免疫功能下降。本文結(jié)果表明，血液透析患者長期留置導(dǎo)管隧道口感染病原菌分布種類較多，尤以革蘭陽性表皮葡萄球菌為主，且MRSEP占74.4%，說明隨著靜脈留置導(dǎo)管使用時(shí)間的延長，導(dǎo)管隧道口較易被皮膚表面的表皮葡萄球菌污染。由于MRSEP對(duì)抗菌藥物的耐藥率很高，導(dǎo)致一般抗菌藥物無法殺滅隧道口的該類細(xì)菌，因此，該類細(xì)菌引起的感染發(fā)生率越來越高。對(duì)此，我們采取了相應(yīng)的防治對(duì)策，并取得了一定的成效，使2012年導(dǎo)管隧道口感染發(fā)生率較2011年明顯下降。

為防止發(fā)生血液透析長期留置導(dǎo)管隧道口感染，在采取前述防治對(duì)策的同時(shí)，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。施行中心靜脈導(dǎo)管留置術(shù)時(shí)，應(yīng)在專用的置管手術(shù)間中進(jìn)行，操作者帶好帽子、口罩，嚴(yán)格按六步法洗手，洗手時(shí)間不少于60s，避免手上的細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管[3]。操作應(yīng)熟練，以縮短無菌物品及患者置管處皮膚的暴露時(shí)間，減少污染。血液透析時(shí)避免導(dǎo)管接口長時(shí)間暴露在空氣中，應(yīng)盡快接管或加肝素帽，上機(jī)后接口處用一次性消毒治療巾覆蓋，可以減少接觸病原菌的機(jī)會(huì)[4]。（2）有效實(shí)施皮膚消毒。血液透析前以碘酊、75%乙醇局部皮膚消毒2次，以隧道口為中心，直徑10cm；血液透析結(jié)束后再次用碘酊、乙醇消毒導(dǎo)管口皮膚。（3）注意肝素使用方法。肝素可防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而減少發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，宜現(xiàn)配現(xiàn)用，采用正壓封管的方式。近年來抗菌藥物封管越來越受到重視[5]?？咕幬?肝素混合液封管能明顯降低導(dǎo)管內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）正確選擇置管部位。有研究表明，股靜脈、頸內(nèi)靜脈插管感染率高于鎖骨下靜脈，感染危險(xiǎn)性為股靜脈（68.2%）＞頸內(nèi)靜脈（22.7%）＞鎖骨下靜脈（9.1%），可能與股靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺部位易受糞、尿、痰（特別是氣管切開患者）污染而護(hù)理又不及時(shí)到位，及導(dǎo)管易移位等因素有關(guān)[6]。為預(yù)防感染，置管部位一律采用鎖骨下靜脈[7]。（5）防止透析室環(huán)境污染。透析室應(yīng)每天空氣消毒3次（早晨上班前及上、下午患者下機(jī)后），每次1h，開窗通風(fēng)2h，每月作1次空氣培養(yǎng)。（6）合理使用抗菌藥物?？咕幬锸褂貌划?dāng)可以誘發(fā)耐藥菌株產(chǎn)生,因此對(duì)出現(xiàn)感染癥狀的患者，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果采用敏感抗菌藥物，使用時(shí)間應(yīng)至感染癥狀消失，連續(xù)兩次血培養(yǎng)結(jié)果陰性[8]。（7）加強(qiáng)健康教育。已有的依從性調(diào)查結(jié)果表明，讓患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)提高透析療效、防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染非常重要[9]。因此，護(hù)士應(yīng)有目的地對(duì)透析患者進(jìn)行健康教育，制訂個(gè)體化計(jì)劃，采取因人施教的方法，鼓勵(lì)患者或家屬參與科室定期舉辦的腎友會(huì)，交流思想，傳授經(jīng)驗(yàn)，聽取專題講座。向患者和家屬宣傳疾病的基本知識(shí)，合理用藥及飲食；指導(dǎo)患者根據(jù)體力進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以改善患者的碳水化合物代謝，降低甘油三酯和膽固醇，增加高密度脂蛋白；改善患者的精神狀態(tài)，增加其對(duì)生存和未來的希望。（8）保證透析的充分性。血液透析是否充分也是影響患者營養(yǎng)狀況的主要因素，充分透析可以清除毒素，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，有助于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（9）注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生及長期導(dǎo)管護(hù)理的衛(wèi)生宣教。指導(dǎo)患者在日常生活中經(jīng)常保持置管部位的清潔、干燥，需淋浴時(shí)使用一次性粘貼式造口袋，淋浴前撕開敷蓋在導(dǎo)管口的敷料用手固定導(dǎo)管，清潔并擦干周圍皮膚，把導(dǎo)管從造口袋圓孔放入袋內(nèi)，拉開粘貼紙保護(hù)層，將粘貼部分平整地貼在皮膚上，用手按壓粘貼件3～5min，使之完全粘貼牢固。淋浴后，對(duì)導(dǎo)管口進(jìn)行消毒換藥，自我護(hù)理。

總之，尿毒癥長期維持性血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)生率較高，而且很難完全避免。只有醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作，防止使用物品和創(chuàng)口的污染，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，積極開展健康教育，合理使用抗菌藥物，強(qiáng)化支持治療，改善患者的營養(yǎng)，提高其免疫功能，并督促患者注意個(gè)人衛(wèi)生，才能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，保證血液透析順利進(jìn)行，并取得良好效果。

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Pathogen distribution on tunnel portal of hemodialysis long-term indwelling catheter and infection control measures

Objective To analyze the pathogen distribution on tunnel portal of hemodialysis long-term indwelling catheter and to explore effective infection control measures．Methods The distribution and drug susceptibility of bacterial strains isolated from long-term indwelling catheter tunnel portal were analyzed in 87 patients undergoing hemodialysis from January 2011 to December 2012．Results Out of 87 pathogen isolates 79 were Gram-positive bacteria,accounting for 90．8%;8 were Gram-negative bacteria,accounting for 9．2%．Forty two strains of Staphylococcus Epidermidis(MRSEP)were identified,including 32 strains of methicillin-resistant MRSEP,accounted for 74．4%．The infection rate of long-term indwelling catheter tunnel portal for hemodialysis patients was 12．6%(11/87)in 2011,while the infection rate was 4．6%(4/87)in 2012,the difference of infection rate was statistically significant(P＜0．05)．Conclusion The decline of hemodialysis patients's immune function prone to catheter-related infections．The measurse to reduce hemodialysis patients infection incidence include nurse strict implementation of aseptic, wet dressing central venous catheters mouth using povidone-iodine gauze,and to strengthen environmental and articles cleaning and disinfection．

2013-03-20）

（本文編輯：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

周田美，E-mail:ztm435@163.com