王全 楊俊杰 沈強(qiáng) 張寧 王勇攀

內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)25例療效分析

王全 楊俊杰 沈強(qiáng) 張寧 王勇攀

目前，腔鏡下甲狀腺手術(shù)已經(jīng)在我國廣泛開展，但多在省市的三級(jí)醫(yī)院開展，基層醫(yī)院開展尚較少。近年來，我院共施行內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)25例，現(xiàn)將治療情況分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-01—2011-11我院施行內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的25例女性患者，年齡23～44歲，平均28歲。甲狀腺腺瘤18例，均為單側(cè)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，單側(cè)5例，雙側(cè)2例。腺瘤均為單發(fā)，直徑2～3cm，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均≤Ⅱ度，頸部可觸及結(jié)節(jié)性改變，質(zhì)中等硬度，所有患者均排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺癌。術(shù)前均行甲狀腺超聲、甲狀腺增強(qiáng)CT掃描、甲狀腺功能檢查、術(shù)中快速病理等檢查，證實(shí)甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.2 方法 手術(shù)切口選擇及隧道制備：采用1%腎上腺素生理鹽水溶液對(duì)剝離區(qū)域皮下浸潤注射，滿意后在雙乳頭連線與右側(cè)胸骨旁線交匯處做10mm縱行切口，在左、右乳暈內(nèi)上方各做5mm弧形切口，先在直視下用電刀切開皮下組織及脂肪直至淺深筋膜之間，沿穿刺方向用血管鉗在淺深筋膜間進(jìn)行分離，分離出潛在間隙長度約5cm，用穿刺棒沿此間隙向上鈍性分離，直至胸骨上窩，從中間切口置入10cm trocar和內(nèi)鏡，從左、右乳暈切口均置入長15cm帶螺紋trocar以及超聲刀和操作鉗。手術(shù)操作空間建立：皮下注CO2氣體，壓力維持在4～6mmHg，創(chuàng)造手術(shù)操作空間。用電刀沿頸闊肌深層與頸深筋膜淺層之間進(jìn)行分離，上至喉結(jié)水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，下至胸骨切跡，近似倒梯形?？v行切開頸白線，分離病灶側(cè)帶狀肌與甲狀腺之間的疏松間隙，使用甲狀腺拉鉤拉開帶狀肌，暴露患側(cè)甲狀腺。沿甲狀腺真包膜鈍性分離周圍組織，用超聲刀離斷甲狀腺峽部，充分顯露腺體，決定切除范圍，緊貼腺體切斷甲狀腺相應(yīng)血管，并切除甲狀腺腫塊，經(jīng)沖洗后徹底止血，縫合頸白線，置負(fù)壓引流1根。術(shù)后胸部加壓包扎。

1.3 結(jié)果 23例行腔鏡單側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間75～245min，平均155min；術(shù)中出血30～120ml，平均55ml。2例雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行雙側(cè)腫塊切除術(shù)。無中轉(zhuǎn)病例，術(shù)后1例出現(xiàn)隧道處皮膚青紫，保守治療后痊愈。1例出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，3個(gè)月后恢復(fù)，無永久性喉返神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺并發(fā)癥。

2 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)既需要熟練的常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)技術(shù)，也需要嫻熟的腔鏡技術(shù)，兩者缺一不可[1]。對(duì)于基層醫(yī)院，在開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期，應(yīng)盡可能請上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)，其中術(shù)前的病例選擇至關(guān)重要，可采取以下選擇標(biāo)準(zhǔn)[2]：無頸部手術(shù)史，年齡在20～40歲的女性患者，甲狀腺腫塊直徑＜3cm，術(shù)前基本能排除惡性病變。待手術(shù)技術(shù)明顯提高后手術(shù)適應(yīng)癥可逐步酌情放寬，在保證安全的前提下為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)是在人為制備的一個(gè)操作空間完成甲狀腺切除手術(shù)，在制作皮下隧道及手術(shù)空間的過程中，若分離的層次過淺，則可能損傷皮下脂肪層，導(dǎo)致術(shù)后皮下脂肪液化；若分離的層次過深，則有可能穿破胸大肌筋膜進(jìn)入胸大肌，從而導(dǎo)致術(shù)后皮下出血、皮膚淤斑、血腫等，嚴(yán)重者可引起皮下軟組織感染[2]。有學(xué)者建議，在制作皮下隧道及手術(shù)空間的過程中應(yīng)盡可能地找準(zhǔn)層次[3-4]，但是在具體操作上并無統(tǒng)一的規(guī)范。筆者采用預(yù)分離技術(shù)，在直視下正確找到皮下深、淺筋膜間隙，并用血管鉗分離出潛在間隙長度約5cm，用穿刺棒沿此間隙向上鈍性分離正好到達(dá)頸闊肌深層與頸深筋膜淺層之間，層次準(zhǔn)確，不會(huì)過深或過淺，相對(duì)容易操作，較有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

腔鏡甲狀腺手術(shù)由于其放大作用，解剖更清楚，術(shù)中很容易辨別喉返神經(jīng)，一般不會(huì)損傷神經(jīng)。但若操作不當(dāng)，仍可發(fā)生損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率約2.2%～3.4%[5]。本組的發(fā)生率為4%。筆者認(rèn)為，基層醫(yī)院在開展腔鏡甲狀腺手術(shù)初期應(yīng)盡量選擇甲狀腺部分切除或甲狀腺腫塊切除術(shù)，避免行甲狀腺全切除術(shù)，這樣在切除甲狀腺腫塊時(shí)，可以保留甲狀腺背面部分正常甲狀腺組織，使超聲刀和喉返神經(jīng)間有一個(gè)安全距離，從而減少超聲刀熱力對(duì)神經(jīng)的損傷[6]。在靠近喉返神經(jīng)的地方，使用超聲刀時(shí)應(yīng)選擇較小功率的切割，減少每次切割的組織量，每次切割后將超聲刀的功能刀頭在濕潤的小紗布上擦拭以降溫，避免超聲刀長時(shí)間不間斷的切凝操作使超聲刀頭部溫度過高，從而避免熱力對(duì)神經(jīng)的損傷。

綜上所述，在基層醫(yī)院，只要有扎實(shí)的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)和豐富的開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前經(jīng)嚴(yán)格的病例選擇，術(shù)中在制作皮下隧道和手術(shù)空間的過程中有效地找準(zhǔn)層次，使用超聲刀時(shí)注意控制細(xì)節(jié)，腔鏡甲狀腺手術(shù)是值得推廣的。

[1] 殷凱,徐魯白,周斌,等.腔鏡甲狀腺良性手術(shù)110例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2010,32(12):1814-1815．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(4):256．

[3] 楊彥,崔明,方榮新,等.經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù) [J].中華腔鏡外科雜志,2010,3(1):7-10．

[4] 方錢,王衛(wèi)軍,李智濤,等.胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的處理及分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(2):239-240.

[5] 田志強(qiáng).甲狀腺疾病的腔鏡治療現(xiàn)狀[J].中華腔鏡外科雜志(電子版), 2010,3(2):58-60.

[6] 易占波,丁國平,陳平,等.腔鏡下甲狀腺大部切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,20(12):959-960.

2012-01-17）

（本文編輯：歐陽卿）

314100 嘉善縣第一人民醫(yī)院外一科