朱泳 胡柏松 王國平 張沂

鉆孔減壓結(jié)合人工骨打壓植骨治療早中期股骨頭壞死22例

朱泳 胡柏松 王國平 張沂

股骨頭壞死是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的骨傷科疑難雜癥。股骨頭壞死最主要的是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，防止病變進展，延長股骨頭的壽命，從而避免（或延遲）行全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)。本院在2007年6月至2012年6月采用鉆孔減壓帶脫鈣骨基質(zhì)（DBM）人工骨打壓植骨聯(lián)合中藥治療早中期股骨頭壞死22例，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例患者，男13例，女9例；年齡29～54歲，平均41.75歲。均具有疼痛及輕度活動受限癥狀。其中一側(cè)20例，雙側(cè)2例。有服激素史7例，大量飲酒史3例，外傷性股骨頸骨折3例，糖尿病2例，無明顯原因7例。發(fā)病時間5～21個月，平均11個月。根據(jù)改良的Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅰ期5例，ⅡA期16例，ⅡB期1例。

1.2 方法 患者仰臥位，患側(cè)墊高15°，局部麻醉后于大轉(zhuǎn)子下1cm處向下做2cm長的切口，分離肌肉達骨質(zhì)。于大轉(zhuǎn)子下2～2.5cm為進針點，在X線電視監(jiān)視下順股骨頸中心鉆入1枚導(dǎo)針達股骨頭壞死區(qū)域中心，沿導(dǎo)針安放導(dǎo)向器，鉆入外環(huán)鋸，外環(huán)鋸內(nèi)置入內(nèi)環(huán)鋸取出骨柱，經(jīng)骨隧道用不同角度的刮匙透視下清除頭內(nèi)壞死骨質(zhì)，待死骨清除徹底后經(jīng)骨隧道股骨頭內(nèi)打壓植骨，植骨完畢后縫合切口即可。整個過程均是通過大轉(zhuǎn)子至股骨頭間骨隧道完成，不影響髖關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)和髖關(guān)節(jié)功能。手術(shù)后即可在床上活動關(guān)節(jié)，術(shù)后2～3d髖關(guān)節(jié)疼痛消失，7～10d可下床不負(fù)重活動。以后定期復(fù)查行X線片及MRI檢查，3～6個月后根據(jù)骨修復(fù)程度逐步負(fù)重行走，恢復(fù)正常生活上作。術(shù)后，服用中藥（生黃芪15g、炒黨參15g、當(dāng)歸8g、川芎8g、炒元胡8g、雞血藤12g、杜仲12g、紅花6g、陳皮6g、炒甲片5g、川牛膝12g水煎服，每日1劑，共5～8個月。1.3 結(jié)果 本組患者20例術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間10～31個月。按成人股骨頭缺血性療效百分評價法進行評價[2]，療效優(yōu)2例，良14例，可4例，優(yōu)良率為80%。

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死是由于股骨頭內(nèi)外供血支血流阻斷，股骨頭內(nèi)壓力增高，骨頭內(nèi)高壓進一步加重骨缺血，終導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血壞死。壞死后周圍骨組織通過“爬行替代”對死骨區(qū)進行修復(fù)，但修復(fù)需時較長，修復(fù)期骨質(zhì)松軟，可因負(fù)重發(fā)生塌陷，逐漸發(fā)生股骨頭變形及軟骨破壞，晚期繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。一般認(rèn)為，髖部疼痛早期是由于骨內(nèi)壓增高引起的，晚期則是骨關(guān)節(jié)炎引起的。針對上述情況，髓芯減壓術(shù)是治療早期未塌陷股骨頭壞死最常用的手術(shù)方式之一。Mont等[3]總結(jié)文獻報道用髓芯減壓術(shù)治療的1 206例股骨頭壞死進行分析，發(fā)現(xiàn)在塌陷前期治療，71%有好的臨床結(jié)果。綜合滿意率是64%。Fairbank等[4]對應(yīng)用髓芯減壓術(shù)治療的128例股骨頭壞死進行了回顧性的分析，塌陷前期進行治療成功率是78%，股骨頭塌陷后進行治療成功率僅為27%。但有文獻認(rèn)為[5]，單純髓芯減壓不能預(yù)防或糾正股骨頭塌陷，反而會加速股骨頭的塌陷。這是由于股骨頭壞死修復(fù)過程中隨著血運的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯減壓術(shù)可使本己薄弱的軟骨下骨的機械支撐力進一步減弱。尤其是類固醇激素所致的股骨頭壞死，其骨質(zhì)疏松明顯，髓芯減壓術(shù)導(dǎo)致應(yīng)力集中，引起股骨頭塌陷。因此我們采用C臂機監(jiān)視下微創(chuàng)手術(shù)對壞死的股骨頭進行減壓，中斷骨內(nèi)高壓和缺血的惡性循環(huán)，清除阻礙股骨頭再血管化的壞死骨，帶DBM的人工骨充填骨腔且對骨腔提供支撐，防止塌陷并能誘導(dǎo)成骨，恢復(fù)股骨頭負(fù)重功能。

由美國WRIGHT醫(yī)療技術(shù)集團提供的Osteoset DBM具有骨誘導(dǎo)并為骨生長提供各種生長因子的作用，是具有生物活性的載體，其中DBM含骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）轉(zhuǎn)移生長因子β（TGF-β）及胰島素生長因子（IGF-1）可以在骨缺損區(qū)誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化及促進骨形成。TGF-β是目前研究較深入的骨生成啟動因子。在正常骨形成與修復(fù)過程中需要3個基本條件即誘導(dǎo)因子、靶細(xì)胞及適宜的環(huán)境。在對BMP的生物活性分析中發(fā)現(xiàn)，BMP的誘導(dǎo)成骨作用大致可分為4個時期：趨化期、分化期、骨質(zhì)形成及重塑期。首先是間充質(zhì)細(xì)胞發(fā)生化學(xué)趨向、聚集、分化形成軟骨和骨，最后形成骨髓。故認(rèn)為BMP的靶細(xì)胞是一類未分化的，在一定刺激下有成骨潛能的間充質(zhì)細(xì)胞。BMP的主要生物學(xué)作用就是誘異間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，進而產(chǎn)生新生骨，修復(fù)壞死的股骨頭，在整個治療過程中未發(fā)現(xiàn)有排異反應(yīng)。

本文手術(shù)在C臂X線機監(jiān)視下進行，鉆孔減壓區(qū)域直達壞死部位，操作器械專業(yè)，有效清除壞死骨組織，減輕了骨內(nèi)壓，改善了壞死部位的微循環(huán)，促進了新骨再生，同時帶DBM的人工骨植入充填死骨清除部位，加強了局部的力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，能夠有效的阻止股骨頭的塌陷，且Osteoset DBM又能夠誘導(dǎo)局部骨質(zhì)的再生和修復(fù)。

綜上所述，股骨頭鉆孔減壓合并帶DBM人工骨植骨，即達到了股骨頭內(nèi)減壓的目的同時又避免了鉆孔后容易造成的繼發(fā)塌陷，加快了壞死區(qū)域的修復(fù)。在緩解疼痛和改善癥狀方面短期效果明顯。

[1] Ficat R P,Alert J．Necrosis of the femoral head[M]Hungerford D S．Ischemia and necrosis of bone．Balt-imore:Williams and Wilkins, 1980:53-62．

[2] 王巖,王繼芳,盧世璧,等．網(wǎng)球支架置入治療成人股骨頭缺血性壞死[J]．中華骨科雜志,2000,5:295-297．

[3] Mont M A,Carbons J J,Fairbank A C．Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip[J]．Clin Orthop,1996,324:169-178．

[4] Fairbank A C,Bhatia D,Jinnah R H,et al．Long-term results of core decompression for ischaemic necrosis of the femoral head [J]．J Bone Joint Surg,1995,77:42-49．

[5] 徐傳毅,何偉,袁浩．股骨頭壞死塌陷的預(yù)測研究進展[J]．中國中醫(yī)骨傷科雜志,2000,12(8):55-58．

2013-03-05）

（本文編輯：田云鵬）

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