王賢良，毛靜遠(yuǎn)，趙志強(qiáng)，王 帥

人類心血管疾病的序列事件鏈又是冠心病心力衰竭（缺血性心力衰竭）的“產(chǎn)業(yè)鏈”，具有冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群不斷增加，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，從而使冠心病成為心力衰竭的主要原發(fā)疾病，因而對(duì)這一特殊人群的防治值得更多關(guān)注。在我國現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治的規(guī)范治療，中醫(yī)藥作為治療冠心病心力衰竭的有益補(bǔ)充，在提高患者生存質(zhì)量等方面顯示了獨(dú)特的效果，現(xiàn)將有關(guān)冠心病心力衰竭的中醫(yī)藥治療研究概況綜述如下。

1 冠心病心力衰竭的現(xiàn)代防治概況

由于人口老齡化的加速、冠心病高危患者經(jīng)血運(yùn)重建等手段成功挽救、延長(zhǎng)生命以及有效的二級(jí)預(yù)防減少冠脈事件的發(fā)生，致使冠心病心力衰竭總的發(fā)病人數(shù)在累積增加。研究資料顯示［1，2］，冠心病已成為導(dǎo)致心力衰竭的首要原因，約占心力衰竭患者的70%，且心力衰竭是冠心病的主要死因，約占冠心病死亡病例的40%。尤其是對(duì)于冠心病心力衰竭患者即使采取最規(guī)范的治療其預(yù)后仍較非缺血性心力衰竭差，有嚴(yán)重癥狀（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）的冠心病心力衰竭患者預(yù)后最差，1年和3年死亡率分別為18%和43%［3］。

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，而冠心病心力衰竭特有的病理生理特點(diǎn)為：冠心病是病因，心肌缺血是中心環(huán)節(jié)，心力衰竭是結(jié)果［4］。冠脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血或梗死，進(jìn)而發(fā)展成心力衰竭；反過來，心力衰竭也可加重心肌缺血或梗死發(fā)生，從而形成惡性循環(huán)。冠心病導(dǎo)致的心力衰竭在不同階段機(jī)制有所不同［5］，僅有心肌缺血的心絞痛患者，在癥狀發(fā)作時(shí)會(huì)有心臟收縮和／或舒張功能異常，如范圍較大則會(huì)導(dǎo)致一過性心力衰竭；長(zhǎng)期嚴(yán)重的缺血或心肌梗死后可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的變化，使心臟擴(kuò)大、室壁收縮不協(xié)調(diào)，左室射血分?jǐn)?shù)下降，形成慢性心力衰竭，甚至進(jìn)展為難治性心力衰竭。

隨著冠心病和心力衰竭指南的不斷更新，冠心病心力衰竭的治療不斷規(guī)范，但在指南中缺乏明確針對(duì)性的系統(tǒng)推薦?；谌祟愋难芗膊〉氖录?，對(duì)于冠心病心力衰竭的治療應(yīng)以防控動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素為主，準(zhǔn)確評(píng)估患者心肌缺血或梗死，把抗缺血藥物作為基礎(chǔ)治療手段，合理應(yīng)用綜合治療手段［4，5］。如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI／ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療及血運(yùn)重建、心臟再同步化治療／埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（CRT／D）、植入左心室輔助裝置（LVAD）、心臟移植及干細(xì)胞治療等非藥物治療方法的應(yīng)用，使冠心病心力衰竭的臨床預(yù)后得到了一定的改善。我國對(duì)這些防治方法和技術(shù)的應(yīng)用基本上保持了與世界同步的水平，但限于發(fā)展中國家的國情，難以全部支付非藥物治療的高昂成本，加之某些治療藥物的不良反應(yīng)及現(xiàn)代治療技術(shù)的有創(chuàng)性等原因，使其在我國的全面推廣和普及存在困難。

2 冠心病心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)

冠心病心力衰竭具有冠心病與心力衰竭的共同特性，針對(duì)冠心病心力衰竭的中醫(yī)證候特征認(rèn)識(shí)，多數(shù)分別從對(duì)冠心病和心力衰竭相關(guān)的文獻(xiàn)回顧分析、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床流行病學(xué)調(diào)查等不同途徑展開。

有研究對(duì)1970年—2010年近40年發(fā)表的冠心病中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面分析總結(jié)［6］，發(fā)現(xiàn)冠心病的基本病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯多見，血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證候要素及相關(guān)的證候類型近年來所占比例在不斷增加。同時(shí)，有大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)道［7］，冠心病常見的證候?yàn)闅馓?、血瘀、陰虛、痰濁和陽虛。?duì)于心力衰竭的病機(jī)認(rèn)識(shí)，近年來亦基本趨于一致，即本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。先后有不同學(xué)者對(duì)近20年心力衰竭理法方藥相關(guān)文獻(xiàn)資料的回顧總結(jié)和分析評(píng)價(jià)［8］，對(duì)國內(nèi)13位心血管名老中醫(yī)［9］及31位中青年專家［10］治療心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時(shí)開展住院病例回顧分析［11，12］及橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查研究［13］，綜合分析顯示，心力衰竭的本虛以氣虛為主，多兼見陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲為主。

而針對(duì)冠心病心力衰竭中醫(yī)證候特征，357例冠心病心力衰竭患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)研究［14］結(jié)果顯示，冠心病心力衰竭患者氣虛、水停、血瘀、痰濁、陰虛和陽虛為常見證候，其中以三證組合、二證組合和四證組合較為常見，主要以氣虛血瘀兼夾他證為主要表現(xiàn)形式。進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析［15］結(jié)果顯示，冠心病心力衰竭心功能Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)的轉(zhuǎn)變中，水停類、痰濁類、血瘀類、陽虛類癥狀呈遞增趨勢(shì)，且變化顯著；心功能Ⅱ級(jí)以氣虛和氣虛陰虛為主，兼夾血瘀或水停，證候要素組成較為單一；心功能Ⅲ級(jí)時(shí)常見氣虛、陰虛的基礎(chǔ)上兼夾痰濁、血瘀、水停；心功能Ⅳ級(jí)多見陽虛兼夾痰、水和瘀，證候要素構(gòu)成最為復(fù)雜。因此，氣虛血瘀貫穿于冠心病心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的始終。

3 中醫(yī)藥治療冠心病心力衰竭的臨床研究

當(dāng)前對(duì)于冠心病心力衰竭的中醫(yī)藥治療研究，絕大多數(shù)重視氣虛血瘀的基本病機(jī)特征，以益氣活血為基本治療大法，本虛方面或側(cè)重益氣養(yǎng)陰，或側(cè)重益氣溫陽；標(biāo)實(shí)方面在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上，常兼以利水。芪參益氣滴丸作為益氣活血的代表中藥口服制劑，用于冠心病心力衰竭有較好的臨床研究基礎(chǔ)，小樣本、單中心臨床研究［16－18］顯示，芪參益氣滴丸抑制心肌梗死后患者舒張末期內(nèi)徑的擴(kuò)大，改善心肌梗死后早期心室重構(gòu)；心肌梗死后氣虛血瘀證患者口服芪參益氣滴丸治療1年后，其N－端腦利鈉肽（NT－proBNP）的水平與對(duì)照組相比明顯下降，超聲心動(dòng)圖提示心室肥厚的程度亦減輕；在心力衰竭常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，可以進(jìn)一步改善患者心功能，降低血清腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）水平；針對(duì)冠心病心力衰竭患者芪參益氣滴丸能夠顯著改善心功能，降低再住院率，增加患者活動(dòng)耐力，提高6min步行距離。

芪藶強(qiáng)心膠囊作為專門治療心力衰竭陽氣虛乏、絡(luò)瘀水停證的代表藥物，近年來廣泛應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者。劉呈宇等［19］觀察芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療缺血性心力衰竭的療效，對(duì)照組32例給予抗心力衰竭常規(guī)治療加曲美他嗪治療，治療組34例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加芪藶強(qiáng)心膠囊治療，結(jié)果顯示兩組治療后血漿NT－proBNP均減少，6min步行距離明顯延長(zhǎng)，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯提高，臨床療效治療組優(yōu)于對(duì)照組。

在中藥靜脈制劑中，具備益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽功效的參麥注射液、注射用益氣復(fù)脈（凍干）或參附注射液等廣泛應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者急性加重期的治療。研究［20－22］證實(shí)，參麥注射液等中藥靜脈制劑可通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、調(diào)節(jié)免疫功能等，改善冠心病心力衰竭患者急性加重期的臨床癥狀及運(yùn)動(dòng)耐量。

4 小 結(jié)

冠心病心力衰竭雖然已經(jīng)成為心力衰竭的主力軍，但有關(guān)其診療內(nèi)容尚未形成專門指南；中醫(yī)藥對(duì)冠心病心力衰竭的研究起步更晚，專門針對(duì)冠心病心力衰竭的研究尚少，且多數(shù)群體研究規(guī)模較小，臨床研究的水平較低，以致對(duì)其優(yōu)勢(shì)療效的表達(dá)和評(píng)價(jià)證據(jù)尚不充分。但研究提示對(duì)冠心病心力衰竭的病機(jī)認(rèn)識(shí)基本趨于一致，同時(shí)在穩(wěn)定病情、改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量等方面均顯示了中醫(yī)藥的療效和安全性，為進(jìn)一步開展較大規(guī)模的研究提示了方向。

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