王華軍 安敏飛

膀胱破裂誤診急性腎功能不全2例分析

王華軍 安敏飛

膀胱為盆腔內腹膜外臟器，由于其四周有骨盆保護，可塑性強，一般不易損傷，因而膀胱破裂發(fā)病率低，容易誤診、漏診。近年來，我科收治的2例膀胱破裂患者誤診為急性腎功能不全，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

例1 患者女，34歲。已婚未育，有子宮肌瘤病史，未正規(guī)治療。因“腹脹7d、無尿3d”于2012年2月13日入院。7d前無誘因出現(xiàn)腹脹，腹圍進行性增大，伴小便量進行性減少，3d前無尿，無明顯腹痛。入院查體：腹膨隆，臍周及左腹部深壓痛，無反跳痛，移動濁音陽性，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 16.1×109/L，HGB 89g/L；血生化ALB 41.0g/L、ALT 10U/L、血Cr 830μmol/ L。腹部CT：腹腔大量積液，子宮增大伴密度不均。以腹水原因查，急性腎功能衰竭收治入院。入院后腹腔置管引出淡血性腹水1 750ml。腹水常規(guī)：血性，微混，李凡他試驗陰性，紅細胞計數(shù)26 500個/μl，白細胞計數(shù)3 600個/μl。留置導尿引出淡血性尿液5 800ml，腹脹緩解。腹水送檢尿素氮75.12mmol/L，Cr 2 931μmol/L，尿酸1 315μmol/L。尿管中注入泛影葡胺后查全腹部CT見左側膀胱對比劑外滲，膀胱破裂診斷明確。膀胱破裂原因：增大子宮壓迫下尿路致高張力膀胱破裂。予轉婦科手術，術中見膀胱底部左側一約1.0cm裂口，子宮增大如孕3個月半，遂行子宮次全切除+膀胱修補術，術后病理證實為子宮肌瘤。

例2 患者男，64歲。因“被踢傷下腹部腹痛4h”于2012年5月15日入院。否認有前列腺增生病史。入院查體：腹膨隆，腹肌緊張，下腹部有壓痛，無反跳痛，移動濁音陽性。輔助檢查：全腹CT檢查腹腔大量積液。血生化：ALB 26.0g/L，ALT 11U/L，血Cr 234μmol/L；血常規(guī)：WBC 4.6×109/L，HGB 121g/L。急診擬“腹痛、腹水原因查，急性腎功能不全”等收治入院。入院后腹腔置管引流出淡血性液體。腹水常規(guī)：血性，微混，李凡他試驗陰性，紅細胞計數(shù)：29 000個/μl，白細胞計數(shù)4 200個/μl；腹水尿素氮28.19mmol/L，Cr 819μmol/L，留置導尿引流出血性尿液3 000ml，腹膨隆緩解。結合下腹部踢傷史，考慮外傷后膀胱破裂可能。遂行剖腹探查術，術中見膀胱頂后壁有一長約8.0cm裂口，膀胱破裂診斷明確。

2 討論

膀胱破裂根據(jù)病理改變及與腹膜關系分為腹膜外型、腹膜內型和混合型，根據(jù)性質可以分創(chuàng)傷性和自發(fā)性。自發(fā)性膀胱破裂在臨床中較罕見，常見病因有：（1）膀胱出口以下部位梗阻致膀胱過度膨脹：如前列腺增生、尿道狹窄、惡性腫瘤等；（2）膀胱壁本身病變：如結核、腫瘤、長期炎癥等；（3）神經(jīng)源性膀胱、醉酒、妊娠分娩等特殊原因。

本文2例膀胱破裂患者均以急性腎功能不全、腹水為主要表現(xiàn)，其中例2患者被踢傷后下腹部疼痛，腹部進行性膨隆，下腹部壓痛明顯，導出血性尿液后腹膨隆緩解，結合腹水Cr、BUN等檢查明顯增高，考慮膀胱破裂不難，術中發(fā)現(xiàn)膀胱裂口便可明確診斷；而例1患者為自發(fā)性，且無明顯腹部體征，第一時間考慮該病有困難。結合術中所見及術后病理，考慮增大子宮壓迫膀胱導致出口以下梗阻，從而膀胱充盈，壁變薄，最后最薄弱處膀胱底部壁發(fā)生小梁、小房等改變，在咳嗽、惡心等突發(fā)腹內壓增高時發(fā)生自發(fā)破裂。由于腹膜刺激癥狀不明顯，無明顯外傷史，未能第一時間確診導致延遲診斷。該例患者既往體健，血Cr異常升高，無尿，除腹水外無眼瞼、四肢浮腫等慢性腎功能不全表現(xiàn)，筆者首先考慮急性腎功能不全，但由于不夠仔細、謹慎，未就急性腎功能不全多日無尿患者為何血鉀、血鈉等電解質及pH值正常等不符合臨床時，及時給予留置導尿行尿常規(guī)、泌尿系B超等檢查進行鑒別分析是延遲診斷的另一重要因素。臨床經(jīng)驗缺乏未能及時給予留置導尿；血性腹水、子宮增大，慣性思維考慮婦科腫瘤等常見婦科疾病及影像學檢查閱讀能力欠缺亦是延遲診斷的重要因素。

對于診斷不明確的疑難性疾病，接診醫(yī)師應詳細詢問病史、全面體格檢查，與臨床不符合時應仔細鑒別分析尋找可能病因。同時，臨床醫(yī)師須親自閱讀影像學檢查，必要時與影像科醫(yī)師溝通。對于不明原因腎功能不全患者，不能盲目利尿或急診連續(xù)腎臟替代療法治療。對于自發(fā)性膀胱破裂，多由于少見、罕見未能第一時間給予考慮，一旦懷疑此病，通過膀胱鏡、膀胱造影是診斷膀胱破裂最直觀、最可靠的檢查方法[1-2]。對于膀胱裂口＜1cm、位置較高、尿外滲不多、出血量少及留置尿管通暢的患者，可行非手術療法[3]，但必須密切觀察病情變化，應用有效抗生素，一旦病情加重應立即手術；對于損傷較重、裂口較大、甚至多處或后壁損傷及病因持續(xù)存在未能解除者應積極手術治療。

[1] 鄭偉,王啟飛,宋希雙,等.罕見膀胱破裂二例誤診討論[J].臨床誤診誤治,2011,21(6):66-68.

[2]陳鎮(zhèn)釧,莊小藝,陳超平,等.B超下膀胱泣水試驗在診斷膀胱破裂中的臨床應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):403.

[3]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,1993:905.

2012-05-25）

（本文編輯：歐陽卿）

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