趙增斌 李 哲 劉師良

浙江省嘉興市第一醫(yī)院骨科 嘉興314000

肩胛外側(cè)入路手術(shù)治療肩胛頸骨折19例

趙增斌 李 哲 劉師良

浙江省嘉興市第一醫(yī)院骨科 嘉興314000

肩胛頸骨折 肩胛外側(cè)入路 手術(shù)治療

肩胛骨骨折多由高能量損傷所致，如骨折累及肩胛頸部，保守治療效果往往較差。2005年6月—2011年8月，我院對(duì)19例肩胛頸骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組19例，其中男17例，女2例，年齡21～48歲，平均32.4歲；右肩胛頸骨折8例，左肩胛頸骨折11例；交通事故傷17例，墜落傷2例。19例中14例有合并傷，占73.7%；合并傷主要為肋骨骨折、血?dú)庑?、同?cè)鎖骨骨折、顱腦外傷、四肢骨折、同側(cè)肱骨近端骨折。

本組患者均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)肩胛骨正側(cè)位X線片及CT三維重建明確診斷。肩胛頸骨折按Goss分型[1]：均為Ⅱ型骨折（分離移位＞10mm，或成角移位＞40°）。合并肩胛盂骨折4例，根據(jù)Ideberg分型[2]：Ⅱ型1例，Ⅳ型1例，Ⅴ型2例。

2 治療方法

患者入院后肩部懸吊制動(dòng)，穩(wěn)定生命體征，積極處理合并傷，肢體骨折固定，待病情平穩(wěn)后手術(shù)治療。入院至手術(shù)的時(shí)間為2～9天，平均4天。

患者全身麻醉后健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)及患側(cè)上肢完全消毒，肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)包扎。合并同側(cè)鎖骨或肱骨近端骨折先行半仰臥位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。肩胛骨骨折取半俯臥位，應(yīng)用肩胛外側(cè)入路[3]，切口自肩峰下沿肩胛骨外側(cè)緣至肩胛下角連線切開約8～11cm，近端略弧形，遠(yuǎn)端直切口。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷部分三角肌并向外側(cè)牽開，暴露其下的岡下肌和小圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙，顯露肩胛骨體部及頸部外側(cè)，緊貼肩胛骨剝離骨膜，肩胛頸部處注意止血。合并肩胛盂骨折者縱行切開關(guān)節(jié)囊，并利用上肢移動(dòng)減輕切口內(nèi)肌肉的張力，肩胛骨頸部及盂部可良好顯露。肩胛盂骨折復(fù)位時(shí)注意關(guān)節(jié)面盡量恢復(fù)其解剖，先單獨(dú)加用空心螺紋釘1～2枚固定，注意加壓不宜過(guò)大。如肩胛頸部骨折復(fù)位困難，輔用尖頭復(fù)位鉗復(fù)位，可糾正短縮及旋轉(zhuǎn)移位。直視及透視下肩胛頸骨折復(fù)位滿意后，重建鋼板塑形后，沿肩胛骨外側(cè)緣或沿肩胛岡下方安放鋼板，4～6枚螺釘固定。術(shù)后切口內(nèi)細(xì)致止血，注意關(guān)節(jié)囊、三角肌的縫合，切口分層縫合，切口內(nèi)放置引流。肩胛頸骨折的手術(shù)時(shí)間1.5h～2.8h，平均2.3h。術(shù)中出血量180～400mL，平均260mL。術(shù)后肩部用三角巾保護(hù)，48h內(nèi)拔除引流?；颊咛弁礈p輕后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周開始擺臂鍛煉，輔以被動(dòng)外展活動(dòng)，術(shù)后4周主動(dòng)鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按Hardegger等功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，外展肌力5級(jí)，肩周無(wú)疼痛；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，外展肌力4級(jí)，肩周有輕度疼痛；可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，外展肌力3級(jí)，肩周中度疼痛；差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失大于40度，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2級(jí)。

3.2 臨床療效 19例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間4～11個(gè)月，平均6.9個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，無(wú)切口感染及深部感染，無(wú)明顯神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無(wú)鋼板、螺釘松動(dòng)及斷裂，無(wú)肩關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)功能評(píng)定，優(yōu)6例，良10例，可3例，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率84.2%。

4 討論

肩胛頸是肩胛盂和肩胛體的連接部，該處骨折后，正常生理解剖關(guān)系發(fā)生了改變。根據(jù) Chadwick等[6]對(duì)肩胛頸骨折的生物力學(xué)分析顯示，當(dāng)肩胛頸骨折成角＞40度或移位＞1cm時(shí)，將引起組成肩袖各肌肉的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)動(dòng)力裝置的平衡功能喪失，致肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能喪失以及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變。因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該類不穩(wěn)定骨折具備手術(shù)指征。

既往肩胛骨骨折手術(shù)多采用Juddet入路，優(yōu)點(diǎn)是視野開闊，簡(jiǎn)單易行，無(wú)需辨別太多解剖結(jié)構(gòu)；缺點(diǎn)是切口長(zhǎng)，剝離多，創(chuàng)傷大。近年來(lái)對(duì)于肩胛頸、盂骨折，選擇肩胛外側(cè)入路逐漸增多，此入路可暴露肩胛頸、盂及肩胛骨外側(cè)緣。優(yōu)點(diǎn)是不切開肌起點(diǎn)，從解剖間隙岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，可避免失神經(jīng)支配，減少了軟組織剝離，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)原則[7]。手術(shù)注意事項(xiàng)：正確解剖岡下肌與小圓肌的間隙，在近肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處兩肌間隙比較明顯，可于該處分離；保護(hù)肱三頭肌長(zhǎng)頭腱，防止四邊孔內(nèi)容物損傷；避免過(guò)度牽拉小圓肌及岡上肌，以免腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)損傷；在剝離肩胛頸外上緣時(shí)，注意勿損傷肩胛上神經(jīng)、血管，并需注意該處有豐富的血管網(wǎng)，注意細(xì)致止血；在肩胛頸下緣分離岡下肌與小圓肌間隙時(shí)，注意辨認(rèn)旋肩胛動(dòng)脈升支，必要時(shí)結(jié)扎。在肩胛岡根部下面靠近外側(cè)緣有一較大滋養(yǎng)血管，比較恒定，在肩胛頸骨折行手術(shù)內(nèi)固定時(shí)，常因作骨膜下剝離而引起難以控制的出血，可用骨蠟進(jìn)行封堵止血[8]。

根據(jù)肩胛骨骨折的應(yīng)用解剖，肩胛頸、肩胛岡、喙突、肩峰和肩胛骨外側(cè)緣的構(gòu)造比較堅(jiān)實(shí)，尤其外側(cè)緣最厚，比較適合鋼板螺釘固定。為了恢復(fù)肩胛頸和肩胛岡基底連線與肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣構(gòu)成的三角關(guān)系，增強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)固程度，肩胛頸骨折復(fù)位后，可將預(yù)彎的鋼板在肩胛頸-肩胛岡基底部或肩胛頸-肩胛骨外側(cè)緣固定。在肩胛盂后側(cè)使用鋼板或螺釘固定時(shí)要注意，因肩胛盂關(guān)節(jié)面有一定的傾斜，文獻(xiàn)報(bào)道有少數(shù)患者前傾[8]，而且關(guān)節(jié)盂的中央薄而周圍厚，邊緣又有纖維軟骨加深關(guān)節(jié)盂，垂直鉆孔時(shí)螺釘很容易進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。所以術(shù)中需C臂機(jī)監(jiān)控，注意螺釘方向，防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。

肩關(guān)節(jié)是活動(dòng)范圍最大和最靈活的關(guān)節(jié)，周圍的肌肉和韌帶較多，術(shù)后外固定時(shí)間不宜太長(zhǎng)，否則會(huì)導(dǎo)致肌肉韌帶粘連，肌張力和彈性下降，韌帶萎縮等，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。故而在術(shù)中應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)固定，利于在術(shù)后早期鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

綜上所述，采用肩胛外側(cè)入路治療不穩(wěn)定肩胛頸骨折，配合積極鍛煉，對(duì)患者創(chuàng)傷小，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是臨床上對(duì)該類性骨折治療的良好選擇。

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2012-11-05