朱葉朵

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熱力燒傷260例護(hù)理體會

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熱力燒傷是指熱液（熱水、熱油、熱湯）、火焰、熾熱金屬（熔化的液體或灼熱的固體）、蒸汽和高溫氣體所致的組織損傷，無論是平時還是戰(zhàn)時，熱力燒傷最多見，約占各種燒傷原因的85%～90%[1]。燒傷治療的成功與否，與護(hù)理工作密切相關(guān)，完善有效的護(hù)理措施是燒傷患者順利康復(fù)的重要保證。2009-12—2012-12本院燒傷外科收治熱力燒傷260例，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組260例，男157例，女103例；年齡25～70歲，平均47.5歲；致傷原因：開水燙傷103例，火焰燒傷55例，易爆物燃燒爆炸燒傷45例，蒸汽燒傷37例，電燒傷20例；燒傷程度：淺Ⅱ度燒傷108例，深Ⅱ度燒傷89例，Ⅲ度燒傷63例；燒傷面積：60%以上57例，51%～60%85例，30%～50%118例；燒傷部位：四肢軀體燒傷205例，顏面部燒傷55例；伴吸入性損傷30例，伴休克68例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)治療及護(hù)理，253例治愈，占97.31%，7例好轉(zhuǎn)，占2.69%?；颊叱鲈汉笮睦頎顟B(tài)、生活及社會適應(yīng)能力良好。

2 護(hù)理

2.1 入院護(hù)理 燒傷患者入院時大多病情危急，搶救應(yīng)爭分奪秒?；颊咚腿氩》亢?，即刻組織人力投入搶救，責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對患者迅速評估生理和心理狀況及預(yù)計潛在危險，制訂治療和護(hù)理計劃，準(zhǔn)備好氣管切開包、吸引器、氧氣等搶救用物，并迅速建立靜脈通道，以便補(bǔ)充血容量。

2.2 休克期護(hù)理

2.2.1 迅速補(bǔ)充血容量 組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，患者血容量減少，可發(fā)生休克[2]。休克是嚴(yán)重?zé)齻缙谥饕牟l(fā)癥之一[3]，而休克期是否平穩(wěn)度過至關(guān)重要，因此必須及早補(bǔ)液，確保膠體、晶體溶液按時足量輸入。本組68例患者伴有休克，入院后迅速建立兩條靜脈通道，按補(bǔ)液公式制訂補(bǔ)液計劃，遵循“先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢”的補(bǔ)液原則，傷后第1個24h，每1%Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積每公斤體重補(bǔ)膠體、電解質(zhì)液為1.5ml，另加每日水分需要量2 000ml，傷后8h補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后的16h內(nèi)補(bǔ)入；第2個24h輸入膠體、電解質(zhì)的量減半，水分仍為2 000ml。常用的膠體是血漿、全血和代血漿，電解質(zhì)溶液常采用乳酸林格液。根據(jù)臨床生化指標(biāo)和病情動態(tài)變化，合理調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及速度，補(bǔ)液量不足，低血容量休克不能糾正，補(bǔ)液過量，可引起肺水腫，所以及時調(diào)整輸液速度在大面積燒傷患者休克期的治療中顯得尤為重要[4]。尿量是調(diào)節(jié)補(bǔ)液最可靠最靈敏的指標(biāo)，要求成人每小時尿量50ml為宜，低于此指數(shù)則表示血容量不足，須加快輸液速度，反之則減慢輸液速度。68例燒傷伴休克患者中有1例并發(fā)肺水腫，予減慢輸液速度，給予高流量25%～35%乙醇濕化吸氧，并按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿等治療后患者病情好轉(zhuǎn)。

2.2.2 病情觀察

2.2.2.1 尿液 尿量可較敏感反映腎臟的血液灌流情況，也可反映其他器官的血液灌流情況，是觀察燒傷休克期病情的重要依據(jù)；Ⅲ度燒傷患者，由于肌肉損傷壞死，紅細(xì)胞破壞，使大量肌紅蛋白釋出，阻塞腎小管而出現(xiàn)血紅蛋白尿，其尿色呈醬油色，此時病情危重；在觀察尿量、尿色的同時，每小時測尿pH，正常尿pH在5.5～7.4，小于正常值常見于酸中毒，大于正常值多見于堿中毒。本組1例患者出現(xiàn)血紅蛋白尿，按醫(yī)囑快速靜脈滴入20%甘露醇250ml，同時輸入5%碳酸氫鈉150ml堿化尿液，經(jīng)及時處理后獲救；2例患者尿pH 4～4.5，行血?dú)夥治?，證實(shí)為代謝性酸中毒，立即輸入5%碳酸氫鈉溶液，酸中毒獲得糾正。

2.2.2.2 生命體征 （1）體溫：大面積燒傷患者常伴有高熱，每4h測量肛溫1次，如出現(xiàn)高熱首先給予物理降溫，如體溫不升或持續(xù)高熱不退，應(yīng)警惕敗血癥發(fā)生，及時抽血做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，遵醫(yī)囑給予退熱藥及抗生素治療。（2）脈搏：嚴(yán)重?zé)齻颊呙}搏快速，可達(dá)100～120次/min，如無脈搏細(xì)速、四肢厥冷，末梢循環(huán)良好者，則不必過快補(bǔ)液，同時觀察有否出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重征象。（3）呼吸:觀察呼吸形態(tài)、頻率及SPO2，經(jīng)常聽診肺部，如患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，肺部可聞痰鳴音，SPO2下降，應(yīng)及時吸痰，給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。（4）血壓：嚴(yán)密觀察血壓變化，如兩上肢燒傷則測下肢血壓，如患者燒傷面積大波及四肢不能測血壓時，可通過觀察患者每小時尿量、脈博速率及強(qiáng)弱等指標(biāo)綜合判斷患者血壓。老年患者如既往有高血壓史，入院后血壓正常，估計已進(jìn)入休克階段，千萬要提高警惕。本組10例為老年患者，在輸液過程中出現(xiàn)胸悶、氣急，脈搏120次/min以上，立即減慢輸液速度，予氧氣吸入、快速靜滴20%甘露醇250ml后病情好轉(zhuǎn)。

2.2.2.3 胃腸道反應(yīng) 因燒傷后體液丟失過多，患者全身循環(huán)血量不足刺激口渴中樞而反射性引起口渴，如飲水過多，特別是飲大量白開水，則會引起體液性低滲，所以不應(yīng)為滿足休克患者口渴予以無限飲水，否則會引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，應(yīng)給予口服補(bǔ)液鹽作飲料[5]。惡心、嘔吐是燒傷患者的早期表現(xiàn)，由于血容量不足，中樞神經(jīng)缺氧，胃腸功能異常反應(yīng)，或飲食過多或不當(dāng)所致，臨床護(hù)理過程中要觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物內(nèi)容、顏色，如嘔吐物為咖啡色，應(yīng)考慮消化道應(yīng)激性潰瘍。本組1例患者嘔吐物呈咖啡色，疑為應(yīng)激性潰瘍，護(hù)士及時向醫(yī)生匯報，予止血、抗酸、護(hù)胃等處理后病情好轉(zhuǎn)。

2.2.2.4 精神癥狀 由于血流量不足而使腦細(xì)胞缺氧，患者表現(xiàn)煩躁不安、意識障礙，甚至昏迷，此時要快速補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，及時給氧氣吸入，如患者由煩躁轉(zhuǎn)為安靜、由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，表示抗休克治療有效。

2.3 預(yù)防感染 燒傷患者抵抗力低下，屬易感人群，容易發(fā)生全身或局部創(chuàng)面感染。感染是導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因。一般傷后2～4周是最易發(fā)生感染的時期，護(hù)理人員要對此期患者重點(diǎn)觀察[6]，注意體溫及血常規(guī)變化；按醫(yī)囑使用抗生素；燒傷患者置于燒傷病房，工作人員進(jìn)入房間要穿隔離衣、戴口罩帽子、換鞋，限制外來人員進(jìn)入，尤其是呼吸道感染者謝絕進(jìn)入病房；保持室溫28～32℃，濕度50%～60%；每日2次用0.1%康威達(dá)拖地和擦抹床單等用物，每日2次紫外線消毒，時間為1h，消毒時注意保護(hù)患者眼睛，并定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。積極處理創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面的處理貫穿燒傷治療的全過程，做好創(chuàng)面護(hù)理非常重要[7]。護(hù)理中根據(jù)不同創(chuàng)面采取適當(dāng)護(hù)理。暴露創(chuàng)面：創(chuàng)面早期滲液及時用消毒棉簽擦干，用無菌等滲鹽水清潔、0.5%稀碘伏消毒，并涂上美寶濕潤燒傷膏,每天1次；包扎創(chuàng)面：選用吸水性好的敷料包扎，如有污染及時協(xié)助醫(yī)生更換，保持敷料清潔干燥，密切觀察末梢血運(yùn)，如體溫驟升、創(chuàng)面疼痛加重和出現(xiàn)臭味，及時打開創(chuàng)面檢查，觀察并記錄創(chuàng)面色澤、滲液量、水腫情況、痂下有無積膿等，及時清除創(chuàng)面滲液，保持創(chuàng)面清潔干燥，每2h翻身1次，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生和避免創(chuàng)面長期受壓而過早融痂發(fā)生感染。本組202例患者采用暴露療法，58例患者采用包扎療法，均無發(fā)生感染。

2.4 營養(yǎng)支持 燒傷患者由于創(chuàng)面滲液多，機(jī)體分解代謝旺盛，消化功能紊亂，大量的營養(yǎng)成分丟失，另外，營養(yǎng)吸收和補(bǔ)充困難，導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合[8]，因此加強(qiáng)營養(yǎng)尤為重要，可提高機(jī)體免疫力、加快創(chuàng)面愈合、降低感染等不良事件發(fā)生。在確定患者胃腸功能正常情況下，及早給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榧霸缃o予胃腸內(nèi)營養(yǎng)可有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持胃腸液灌流而緩解缺氧性損傷、維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡[9]。本組218例患者能進(jìn)食，及時給予高蛋白、高熱量、高維生素、少刺激、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，注意少量多餐，粗細(xì)搭配，多食水果蔬菜；42例患者不能進(jìn)食，采取靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和置胃管進(jìn)行鼻飼，給予醫(yī)院營養(yǎng)食堂自制米湯加少量鹽的流質(zhì)飲食，首次100ml，溫度39～41℃，每2h輸注1次，如患者無不適，每次增加50ml至最大劑量250ml，待病情好轉(zhuǎn)后，及時給予清淡、高蛋白飲食如雞湯、魚湯、牛奶等。

2.5 呼吸道護(hù)理 大面積燒傷伴吸入性損傷患者，應(yīng)及早作氣管切開，以降低病死率。本組30例吸入性損傷患者均在傷后6～8h行氣管切開，并設(shè)專人護(hù)理，密切觀察患者呼吸情況及套管有無阻塞脫出，保持氣管導(dǎo)管的紗布清潔干燥，每日更換；0.9%氯化鈉溶液20ml加沐舒坦30mg作霧化吸入，每日4次，并在每次吸痰后滴入2ml，以充分濕化氣道，有效稀釋痰液，并及時清除氣道中分泌物，保持呼吸道通暢。經(jīng)精心護(hù)理，無一例患者發(fā)生呼吸道梗阻。

2.6 植皮手術(shù)護(hù)理

2.6.1 供皮區(qū)準(zhǔn)備 供皮區(qū)選擇在無感染、無瘢痕、無皮疹部位，術(shù)前1d剃除供皮區(qū)毛發(fā)，用肥皂、清水清潔，70%乙醇消毒并消毒巾包扎，術(shù)晨再用70%乙醇消毒及消毒巾包扎，忌用碘酊消毒。

2.6.2 植皮術(shù)后護(hù)理 供皮區(qū)：四肢采用包扎療法，抬高患肢，保持敷料清潔干燥，密切觀察肢端血運(yùn)情況；頭皮及軀干等處采用半暴露療法，術(shù)后2d用紅外線烤燈照射，保持創(chuàng)面干燥；植皮區(qū)：四肢采用包扎療法，患肢抬高、制動，并禁止使用止血帶和測量血壓，翻身時盡量用手托住患肢不可牽拉，防止皮片滑動與移位；植皮區(qū)暴露時注意防止抓摸。本組63例Ⅲ度燒傷患者均行植皮手術(shù)，術(shù)后皮片全部成活，外觀良好，功能恢復(fù)良好。

2.7 心理護(hù)理 熱力燒傷是意外事件，患者毫無心理準(zhǔn)備，在短時間內(nèi)難以接受，常出現(xiàn)恐懼、憤怒、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心講解燒傷的恢復(fù)過程，以及燒傷患者搶救成功的案例，解除患者的心理壓力。同時護(hù)士應(yīng)關(guān)心、同情患者，要求家屬給予情感支持，讓患者感到溫暖和親切，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 出院指導(dǎo) 告知患者初愈的燒傷創(chuàng)面表皮薄嫩，避免外傷、搔癢、摩擦；堅(jiān)持日常生活和職業(yè)操作訓(xùn)練，指導(dǎo)患者受累關(guān)節(jié)作伸屈、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉；告知家屬康復(fù)是一個漫長的過程，一定要有耐心，給予患者精神上、生活上無微不至的關(guān)心，使患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

燒傷治療的成功與否，與護(hù)理工作密切相關(guān)。燒傷休克可危及生命，做好液體治療及護(hù)理有利于患者度過休克期，預(yù)防感染是救治燒傷中重要的環(huán)節(jié)，必須加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，做好創(chuàng)面護(hù)理，重視營養(yǎng)支持、呼吸道護(hù)理和心理護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，以幫助患者早日康復(fù)。

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2013-04-26）

（本文編輯：沈叔洪）

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