關旭 姜爭

隨著結直腸癌發(fā)病率的升高，多原發(fā)結直腸癌(multiple primary colorectal carcinoma，MPCC)的發(fā)病率也呈上升趨勢，占結直腸癌的2% ～10%［1］。MPCC可分為同時性多原發(fā)癌和異時性多原發(fā)癌，前者為同期或6個月以內(nèi)獲得的診斷，后者是6個月以后獲得的診斷。目前，很多臨床醫(yī)師對該病認識不足，最終導致疾病漏診或誤診。因此，提高對MPCC的警惕，顯得尤為重要。

一、病史簡介

患者男性，66歲，2010年10月因“排便困難伴便血2月”就診。腸鏡檢查:提示直腸距肛門12 cm處見一環(huán)腸腔生長腫物，堵塞腸腔，腸鏡無法通過，病理提示:中分化腺癌。在上海某醫(yī)院于2010年10月行直腸癌根治術、預防性回腸造瘺術，術后病理為ⅢA期。術后進行30次盆腔放療聯(lián)合6周期化療(奧沙利鉑+卡培他濱，XELOX)。2011年3月進行術后常規(guī)復查，結腸鏡檢查:提示降結腸有一菜花樣隆起，大小約2．5 cm×2．0 cm，病理回報:低分化腺癌，患者再次行左半結腸癌根治術。同年8月患者欲還納回腸造瘺口，行電子、、結腸鏡檢查:提示第二次手術吻合口處明顯狹窄至腸鏡無法通過，狹窄原因考慮吻合口慢性炎，根據(jù)該結果判定患者無法行造口還納術，遂放棄治療。

由于小腸液嚴重腐蝕造瘺口周圍皮膚，患者無法忍受，遂到我院就診。并于2011年11月行腹腔粘連松解、回腸造瘺口切除、部分升結腸切除、回腸橫結腸吻合、降結腸造瘺術。術中探查情況:小腸廣泛粘連，第二次手術結腸吻合口處明顯狹窄，堵塞整個腸腔。手術切除回腸造瘺口，行回腸、橫結腸功能性端端吻合，游離并切除狹窄處結腸至直腸上段，閉合遠端直腸，于左側腹部行降結腸造瘺?；颊咴谖以褐委熯^程順利，現(xiàn)已康復出院。術后病理:結腸吻合口粘膜慢性炎。在我院手術主要目的是恢復結腸吸收水分、儲存糞便的功能，避免回腸造瘺口分泌大量腸液腐蝕皮膚。

二、討論

這是一個治療過程極其曲折的病例，患者在一年時間內(nèi)先后進行三次手術治療，造成極大的痛苦。在患者的整個診治過程中，我們不難發(fā)現(xiàn)其中存在著許多有爭議的問題，主要包括兩個方面:MPCC的診斷和治療，預防性回腸造瘺術的應用和可行性。

目前，纖維結腸鏡是診斷結直腸癌病最常用且有效的方法，該檢查診斷MPCC的準確率高達76．7%［2］。對于術前未能進行全結腸檢查的患者，術中仔細探查觸摸腸管顯得尤為重要，但對于直徑小于2 cm的病灶術中可能不易觸及。探查不滿意者，可以行術中結腸鏡檢查，但由于其可能延長手術時間，增加術中污染的機會，故不作為一項常規(guī)的檢查手段［3］。此外，對術前未行纖維結腸鏡檢查，或雖已行腸鏡檢查但未能通過病灶腸段的患者，皆應在術后2～3個月內(nèi)行結腸鏡檢查，以免遺漏病灶而延誤病情。近年來結腸三維CT仿真結腸鏡檢查用于結直腸癌的診斷，顯示了良好的前景，特別是對因腫瘤阻塞腸腔而無法完成全結腸檢查的患者。對多原發(fā)結直腸癌，我們應做到:(1)加強對此疾病的認識;(2)普及纖維結腸鏡檢查;(3)積極處理結直腸腺瘤;(4)力求行規(guī)范性的根治術;(5)重視對高危人群的定期隨訪［4］。

對于直腸癌，尤其是中低位直腸癌患者，低位或超低位保肛手術存在吻合口瘺的風險［5］。為了預防吻合口漏的發(fā)生，有很多外科醫(yī)師切除直腸腫瘤、重建消化道后，常會進行預防性末端回腸造瘺，旨在使糞便在術后短期內(nèi)轉流，以達到預防吻合口漏的發(fā)生［6］。但是該術式目前仍存在很多爭議，有學者認為，在直腸癌超低位前切術中，應常規(guī)行預防性回腸造口已達到降低吻合口漏發(fā)生的幾率，尤其適用于術中出現(xiàn)大量失血或縫合不滿意，術中充氣試驗發(fā)現(xiàn)吻合口有漏氣，術前合并低蛋白血癥、糖尿病，曾進行放療及使用過免疫抑制劑治療的患者［7］。也有學者對預防性回腸造口持懷疑態(tài)度，認為再次行造口還納增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔［8］。而且，造瘺手術本身存在出血、狹窄、壞死、回縮、周圍皮膚炎等并發(fā)癥［9］。該患者腫瘤位于直腸腹膜反折上，手術保肛難度較小，但對于這樣的患者進行預防性回腸造口是不是顯得過于謹慎。對于直腸癌保肛手術，我們并不主張常規(guī)進行預防性回腸造口，只要術中操作細致，確保吻合口血運良好，術后積極控制感染，可以最大程度地減少吻合口漏的發(fā)生。

專家點評:這個病例提示我們:(1)要有多原發(fā)結直腸癌的診斷意識;(2)對術前結腸鏡未通過病灶的患者，術中探查應更仔細，以減少漏診幾率;(3)對術前結腸鏡未通過病灶的患者，亦可通過術前結腸三維CT仿真結腸鏡檢查，提高診斷率，減少漏診率;(4)對于有條件的單位，開展術中腸鏡檢查可提高MPCC的診斷率，但亦有諸多不便;(5)回腸預防性造口，爭議還很大，應根據(jù)具體病例審慎選擇;(6)即使預防性造口，一定要給還納手術提供條件，切忌離回盲瓣過近，導致無法行小腸端端吻合?？傊@個病例給同行們很多思考與借鑒。希望我們舉一反三，從而達到造?；颊?，提升行業(yè)的目的。(點評專家:哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院王錫山教授)

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［3］ chen HS，sheen-chen SM．Synchronous and“early”colorectal adenocarcinoma:analysis of prognosis and current trend．Dis colon Rectum，2000，43(8):1093-1099．

［4］ 董超，程勇．多原發(fā)結直腸癌的研究進展．腫瘤，2007，27(11):926-928．

［5］ Ikeuchi H，Nakano H，Uchino M，et al．Safety of one-stage restorative proctocolectomy for ulcerative colitis．Dis Colon Rectum，2005，48(8):1550-1555．

［6］ 崔偉，陳綱，于波．選擇性預防性末端回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術中的應用．臨床軍醫(yī)雜志，2010，4(5):32-34．

［7］ Karan ND，Corder AP，Bearn P，et al．Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum．Br JSurg，1994，81(23):1224-1226．

［8］ Bailey CM，Wheeler JM，Birks M，et al．The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection．Colorectal Dis，2003，5(2):331-334．

［9］ 曾少娜．預防性回腸造口周圍皮膚糞水性皮炎的護理．全科護理，2012，10(1A):52-53．

關旭，姜爭．多原發(fā)結直腸癌誤診誤治患者一例［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(4):196-197．