張 燕，張博愛(ài)，瞿千千，陳 芳，呂海東#

1)焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 焦作 454002 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

脂質(zhì)沉積性肌病(lipid stoage myopath，LSM)是指由于肌肉中長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝障礙，致使脂質(zhì)沉積在肌纖維內(nèi)而引起的脂代謝異常性肌病，臨床上容易誤診為多發(fā)性肌炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、重癥肌無(wú)力、心肌炎等。作者收集了1998年3月至2012年5月經(jīng)肌肉活檢病理證實(shí)為L(zhǎng)SM的19例的臨床資料，探討其臨床和神經(jīng)肌肉電生理特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1一般資料19例LSM患者中，男11例，女8例，年齡14～51歲；發(fā)病年齡12～43歲，平均25.3歲。病程2個(gè)月～30 a，平均6.5 a。均無(wú)陽(yáng)性家族史。亞急性起病10例，慢性起病9例。臨床上均表現(xiàn)為間斷性四肢無(wú)力和易疲勞，肢體無(wú)力以下肢近端為重。肢體腱反射減低12例，腱反射正常7例。伴咀嚼無(wú)力、吞咽困難5例(1例需行鼻飼飲食)。伴納差、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀5例。下肢有輕度肌肉萎縮2例。血清肌酶均有不同程度升高，其中以磷酸肌酸激酶升高最為明顯。血清乳酸升高13例，9例行血乳酸運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其中6例為陽(yáng)性。初診為多發(fā)性肌炎9例，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥6例，重癥肌無(wú)力2例，心肌炎和肝炎各1例。

1.2神經(jīng)電生理檢查19例均行肌電圖檢查：應(yīng)用日本光電MEB-9200C肌電誘發(fā)電位儀，在屏蔽室內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，采用同芯圓針電極記錄。觀察三角肌、肱二頭肌、髂腰肌、股內(nèi)肌、脛前肌、腓腸肌的插入電位。觀察安靜狀態(tài)下小力收縮和重收縮的電生理變化。19例均行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)：采用表面電極，檢測(cè)一側(cè)肢體的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的波幅以及一側(cè)肢體的正中感覺(jué)神經(jīng)、尺感覺(jué)神經(jīng)、腓腸和腓淺感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度及波幅。13例行重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查：檢側(cè)一側(cè)肢體尺神經(jīng)和腋神經(jīng)，觀察波幅遞增遞減現(xiàn)象。

1.3肌肉病理學(xué)檢查患者均于局麻下開放性活檢取材。肌肉標(biāo)本分別取自肱二頭肌、三角肌和股四頭肌，經(jīng)液氮固定冰凍切片，行常規(guī)組織學(xué)和酶組織化學(xué)染色。染色包括HE、改良高墨瑞(MGT)、高碘酸Schiff反應(yīng)(PAS)、油紅“O”(ORO)、ATP酶(pH 4.2、4.3、10.6、10.8)、還原型輔酶Ⅰ(NADH-TR)等染色，光鏡下觀察。

1.4結(jié)果

1.4.1 神經(jīng)電生理特點(diǎn) ①肌電圖：15例肌電圖有異常改變，其中肌源性損害12例，神經(jīng)源性損害1例，肌源性和神經(jīng)源性混合性損害2例。肌源性損害的12例中，上下肢被檢肌肉肌電圖均呈肌源性損害者3例，部分被檢肌呈肌源性損害者9例。出現(xiàn)自發(fā)電位5例。肌電圖檢查正常4例。②周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度：7例周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，其中2例為正中神經(jīng)和脛后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，3例為腓腸感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，2例為脛神經(jīng)H反射未引出。其余12例均正常。③重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查：13例行此項(xiàng)檢查，有2例為陽(yáng)性，表現(xiàn)為低頻和高頻刺激均遞減，遞減幅度在10%～15%。經(jīng)積極治療2～3周臨床癥狀緩解后復(fù)查，重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查結(jié)果正常。

1.4.2 肌肉病理學(xué)改變 19例中除4例肌纖維大小輕度不等外，其余肌纖維大小均正常?；颊呒±w維中均可見大量均勻的小篩孔樣空泡，部分空泡融合成大泡或成裂隙狀。MGT染色可見肌纖維中篩孔樣空泡更加明顯，有2例可見少量不整紅邊纖維。ORO染色示篩孔樣空泡被大量紅染的脂肪顆粒充填。ATP酶染色示Ⅰ、Ⅱ型肌纖維分布正常，有空泡的肌纖維多為Ⅰ型肌纖維。

2 討論

自1972年，Engel等[1]詳細(xì)描述了LSM的臨床表現(xiàn)和肌肉病理特征以來(lái)，人們對(duì)肌肉中脂質(zhì)代謝障礙性肌病開始有了新的認(rèn)識(shí)，并將其作為一種獨(dú)立的肌肉疾病。隨著國(guó)內(nèi)神經(jīng)肌肉病理工作的開展，人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高，文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道亦逐漸增多。但LSM在臨床上依然是一種較少見的疾病，且缺少特征性癥狀和體征，所以，LSM在臨床上常常被誤診。該組19例中，有9例首診為多發(fā)性肌炎，6例首診為肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，2例首診為重癥肌無(wú)力，1例首診為心肌炎，1例首診為肝炎，在初診時(shí)無(wú)一例診斷為L(zhǎng)SM。

神經(jīng)電生理檢查在LSM的診斷與鑒別診斷中有重要作用[6-7]。該組19例均行肌電圖檢查，15例有異常改變，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相近。其中肌源性損害12例，神經(jīng)源性損害1例，混合性損害2例。在12例肌源性損害的病例中，肌電圖主要表現(xiàn)為短時(shí)限、低波幅，但自發(fā)電位的出現(xiàn)率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于炎性肌病患者，該組只有5例出現(xiàn)自發(fā)電位，其中有3例臨床癥狀相對(duì)較重，上下肢被檢肌肌電圖均呈肌源性損害。這可能與LSM和炎性肌病的病理基礎(chǔ)不同有關(guān)[6]。炎性肌病的病理改變主要為肌纖維的變性壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及肌纖維的再生。而LSM的病理改變主要為肌纖維中有大量脂質(zhì)顆粒沉積，其肌纖維的變性壞死和再生均不明顯。其余9例肌源性損害的患者肌電圖表現(xiàn)為部分被檢肌呈輕度損害?？偨Y(jié)該組LSM患者的神經(jīng)電生理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)LSM患者的臨床癥狀肌無(wú)力較重，而神經(jīng)肌肉電生理改變相對(duì)較輕或者正常，此也不同于炎性肌病和肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。LSM患者緩解期復(fù)查肌電圖，多數(shù)可以恢復(fù)正?；騼H有輕度異常改變。所以，神經(jīng)肌肉電生理檢查亦可以用于LSM的病情判斷。

該組19例LSM患者中，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度有7例異常，發(fā)生率與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相似。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常提示合并有周圍神經(jīng)損害。LSM合并周圍神經(jīng)損害的機(jī)制目前尚不清楚。有學(xué)者[8]認(rèn)為可能與脂質(zhì)累及雪旺細(xì)胞有關(guān)，而且LSM患者軸索亦可能有損害。該組有13例行重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查，其中2例出現(xiàn)低頻和高頻刺激均遞減，但是遞減幅度不大，在10%～15%，而且這2例經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)后，復(fù)查正常，此在以往文獻(xiàn)報(bào)道中少見。在LSM患者中出現(xiàn)這種暫時(shí)性的重復(fù)神經(jīng)電刺激遞減現(xiàn)象的臨床意義有待進(jìn)一步探討。

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